同邑吕叔骏,明经,通医学,其长女适郑孝廉玉山之子丙戍五月在外家,忽患吐血,每吐则盈盆盈斗,气上冲不得息。眩晕,无胃,举室仓皇,其三婿梁镜秋茂才荐予往诊。予曰:"冲任脉起于血海,挟脐而上,冲气上逆故血随而上逆也。"拟旋福代赭石汤以炮姜易生姜,以五味子易大枣,嘱其连服二剂,复以柏叶汤一剂睡时先服。是晚气顺血止,又叔骏弟妇吕六吉之妻,丙戍十月,偶食寒凝。心下痞硬,气上冲作呕,亦以旋福代赭石汤,重用生姜半夏获愈。

学习心得:

旋复代赭石汤在伤寒论中原文是这样的:“伤寒发汗,若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

旋覆代赭汤方

旋覆花三两人参二两生姜五两代赭一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)”

所谓噫气,《景岳全书·杂证谟》曰:“噫气者,饱食之息,即嗳气也”,想必很多人都有体会,吃饱了之后打个长长的嗝。我们普通人只会吃饱后偶尔打这么一声并非病态,我见过有的老年人打这种嗝一会儿一个,不吃饭也会打,声长而沉闷,胃口差,吃饭不好,这种就是不正常的。学中医的都知道这是胃气上逆,冲气也因为中气虚弱而上逆,同时胃中原有的痰涎因为气的上冲凝滞在胃,所以有心下痞硬。后世有句话叫治痰必理气,就是说想治痰不能忘记理气,气能上下顺畅,痰就容易化,这和河流的道理一样,死水不流动脏东西容易沉积,越积越多,活水能流动,沉积物就能随着流水冲走。痰,淤,饮食物,这些有形的物质也是类似,他们自己不能行走,他们要行动要有气的推动。本来应该胃气下行,现在它上逆了,痰也就坐着胃气的逆行车堵在胃里动不了,所以胃气不下降而出现痰涎与气凝结的心下痞硬,这是此方的病机。

胃气上逆好理解,什么是冲气呢?本案也提到冲气冲脉,下面需要先解决这个问题。

冲脉属于奇经八脉,又不如胃经胃气直接,好像非常飘渺的一个中医概念,故而我查了一些资料,说得比较全面的目前找到的是姚国美讲义合编中对冲脉的解释:

从上面这段解释看,冲脉与气的运行有极大的关系,人的呼吸向上出于喉是循冲脉,人的血是由心化赤为血之后由冲脉导向下行。那么我们可以想到,如果冲脉这个传送带出现了故障,使劲的往上跑,冲脉之中所携带的气也会不停的上冲。而冲脉与足阳明胃经会于气街,所以说隶于阳明,可以理解为附属于阳明,与阳明关系密切。那么阳明之气上逆的厉害了,冲脉之气会不会也跟着上冲?当然是会的。而阳明的问题存在很多上逆的问题。

冲脉隶于阳明这个讲法我经常见到,姚老的解释对我启发最大的在前面导气上行和导血下行,再结合隶于阳明,冲脉的生理特点和功能已经相当明确了。

总结:

冲气上逆,导气上行就会过度,自然嗳气不停。冲气上逆,导血下行的过程就会受到反作用力,上逆的厉害血也跟着上冲出胃口而出现吐血。

有了对于冲脉的理解,再回到这个医案,就明白了吐血的机理。上面已论述,不再赘述。至于呕吐,无胃也就是胃口不好,这些本就是旋复代赭石汤本该可能出现的症状。他用的方子是旋复代赭汤,这个方子治嗳气呕吐都容易理解,治吐血较为少见,关键的药物在于代赭石这味药。

用代赭石最有心得的当属张锡纯,因此我又找了张锡纯对于代赭石的解读。他在赭石解中这样说:“赭石色赤,能生血兼能凉血,其性重坠,善镇逆气,降痰涎,止呕吐,通燥结。”

无独有偶,张锡纯也有用代赭石治吐血的医案,他说”阳明胃气以息息下降为顺,时或不降,则必雍滞转而上逆,上逆之极,血即随之上升而吐衄作矣。治吐衄之证,当以降胃为主,而降胃之药,实以赭石为最效”。

本案正是如此的病机,以炮姜易生姜,五味子易大枣,炮姜能温中止血,五味子收敛。

通过这个医案,我们按图索骥,寻找蛛丝马迹,进一步理解了冲脉冲气与胃气的关系,我们发现先贤在论述冲气上逆时往往与胃气一并解释,于此可知二者密切关系,上已解释一二,看官自行思考。

                赵利欣









































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