作者丨胡春雨赵丽丽冯慧

编辑丨贾雪雯

偏头痛是一类发作性且常为单侧发作的搏动性头痛，大多数与血管性头痛相关。世界卫生组织明确指出，偏头痛与四肢瘫痪、精神性疾病（特别是抑郁症）、痴呆已成为全球最难治、最顽固的四大慢性功能障碍性疾患之一。研究表明，我国18-65岁人口中，偏头痛患病率为9.3%。偏头痛患者因头痛影响工作、学习和生活，同时也给社会带来了沉重的经济负担。偏头痛具有反复发作、缠绵难愈的特点，西医多采用曲坦类、镇静剂、非甾体抗炎药物治疗，长期应用会出现药物过量性头痛，且对心脑血管疾病患者及肝肾功能不全者有明显不良反应。丁元庆教授是全国首批优秀中医临床人才、山东省名中医药专家，从事中医脑病临床研究30余年，在偏头痛辨治方面积累了丰富的经验。年8月至年11月丁老师共辨治例偏头痛患者，其中资料完整的有例，皆来源于山医院脑病科门诊。通过运用中医传承辅助平台对例偏头痛处方用药规律进行了总结归纳，现将其辨证要点及用药特色分析如下。

1病因病机

通过分析例偏头痛发病因素发现，其病因可分别责之于外感与内伤。外感风寒暑湿、气候的变化（如阴天、刮风等）、内伤（饮食不节、劳逸失常、情志失调等），均可导致邪气壅阻经脉，脑髓清窍不利；本虚主要责之肝脾肾的亏虚。偏头痛发作时头痛欲裂，反复发作，缠绵难愈，多与邪气相互兼夹、共同致病相关；缓解期患者可以表现如常人，没有任何不适，但应辨识久病致脏腑功能失调甚至虚损的病证。丁老师指出，风火上扰是偏头痛发作的重要因素，发病首责于肝，治从厥阴风火入手。邪气盛要从肝风、肝火、肝阳为治，同时注重痰、瘀、湿、热等伏邪，头痛缓解期伏邪依旧藏于体内，故又强调防重于治，从而减少偏头痛的发作。

2辨证论治

根据“急则治标，缓则治本”的原则，丁老师治疗偏头痛，发作期重视治标，注重祛邪通络、平肝搜风；缓解期则侧重补虚培本，治以滋养阴血、柔肝通络。根据其长期的临床经验，主要分为四型辨治处方，根据各个证型病机特点不同，总结出有针对性的自拟方药。

2.1湿热内蕴证

临床表现：头痛呈胀痛或搏动性，以颞侧为主，每月发作1-2次，伴恶心，呕吐，畏光，畏声，心烦，易恼怒，眠差，运动或劳累后加重，休息后可缓解。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦数、弦细、弦滑。病机：湿热蕴络，生风扰络。治以清利湿热、息风通络，方用自拟头风方加味，基本方组成：白鲜皮18g，苦参6g，地肤子12g，蝉蜕15g，僵蚕15g，天麻15g。

2.2痰热生风证

临床表现：头痛反复发作，以胀痛为主，头痛发作前有双目胀痛、视物模糊，最初每次头痛发作时间持续数小时左右，伴恶心呕吐，头痛影响工作、生活，颈项拘紧，记忆力减退，体胖，平日口干口苦明显。舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑。病机：痰热内蕴，热邪化风，风痰上攻。治以化痰清热、息风通络，方用自拟加味瓜蒌牛蒡散，基本方组成：瓜蒌24g，牛蒡子18g，竹茹15g，夏枯草18g，天竺黄12g，僵蚕15g，蝉蜕15g，天麻15g。

2.3瘀热内扰证

临床表现：头痛无搏动感，部位不定，钻痛为主，女性患者头痛发作与月经周期相关，伴心烦，易怒，恶心甚则呕吐，影响工作，常需用止痛片等药物控制，头痛发作期间多伴有头目昏沉、拘紧。平素耳鸣如蝉，记忆力下降，脱发严重。舌暗红，或见瘀点、瘀斑，苔薄白或黄，脉沉细弦。病机：瘀热蕴络，不通则痛。治以化瘀清热、柔肝通络，方用自拟二丹汤加味，基本方组成：牡丹皮15g，丹参15g，当归15g，旋覆花15g，川芍6g，蝉蜕15g，天麻15g。

2.4阴虚阳旺证

临床表现：头痛以两侧太阳穴为主，主要是跳痛、胀痛，每次发作持续1-2d，头痛严重时影响工作。平素精神、体力基本正常，容易急躁，记忆力减退，睡眠浅，多梦易醒，醒后可以再入睡。舌质红或绛，苔少或无，脉弦细。病机：肝肾阴虚，风阳上扰清窍。治以滋阴潜阳、柔肝息风，药用自拟玄参天麻汤加味，基本方组成：玄参18g，当归15g，珍珠母30g，夏枯草15g，桑叶15g，天麻15g，菊花15g，蝉蜕15g，白僵蚕12g。

为了深入总结丁老师的用药特色，故通过中医传承辅助平台对例偏头痛的处方用药规律进行了归纳。采用关联规则分析，当设置支持度为50%时，研究显示丁老师治疗偏头痛的核心用药为天麻、僵蚕、蝉蜕、菊花；设置支持度为30%时，常用药物还有玄参、珍珠母、夏枯草、制何首乌及川芎。丁老师据长期临床经验的个人体会也认为，天麻是治疗偏头痛最核心的药物。天麻可以祛外风、平息内风，又善于化痰，《神农本草经》记载天麻还能“益气通血脉”。因此无论外感还是内伤，无论虚证还是实证，天麻通过与其他药的恰当配伍，可广泛用于治疗各证型的偏头痛。除上述高频辨治偏头痛的药物外，丁老师还常用以下特色药物。

3.1白鲜皮、苦参——湿热内蕴证

偏头痛初起，因内外因素相互作用最易致气机不畅，脾气升降失司，健运失职而生湿，湿郁日久化热形成湿热内蕴证。丁老师所拟头风方中用白鲜皮、苦参药对。白鲜皮味苦、性寒，归脾、胃经，能够清热解毒、除湿止痒。丁老师认为白鲜皮治疗湿热头痛，于理、于法、于临床都有证据。《神农本草经》明确指出白鲜皮“主治头风”。《神农本草经疏》论述白鲜皮“苦能泄热，寒能除热，故主头风有火证……散湿除热。”《本草正义》论述白鲜皮“彻上彻下，胜湿除热，无微不至；能通行经隧脉络。主头风者，风湿热之在上也。”《药性解》论述白鲜皮“主头风……和血脉，通九窍。”以上不同医家皆通过临床实践论证白鲜皮治疗湿热头痛且有佳效。苦参一药，临床虽多用于皮肤科，丁老师却擅长用其治疗湿热头痛，认为苦参味苦、性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，能够清热燥湿、祛风杀虫、利尿、止带。据《名医别录》记载，苦参“利九窍，除伏热”。《神农本草经百种录》则论述苦参“寒清肝火，苦除肝湿”。所以，用苦参可发挥其清热泻火、清热燥湿、清热除烦功用，丁老师经验，用治偏头痛时，苦参可以从小量6g、9g试用。

3.2瓜蒌、牛蒡子——痰热生风证

湿与热合，内蕴易生痰浊，一方面痰热多化火生风，扰乱清窍而发为头痛；另一方面气机因痰热困阻更加壅滞，使肝之气化失司而生内风。此证型临床多有舌红、苔黄厚腻、脉弦滑等典型表现，辨治时丁老师在注重清热化痰基础上，还兼顾疏肝、养肝、平肝，喜用瓜蒌、牛蒡子。《重庆堂随笔》论述：“栝楼实，润燥开结，荡热涤痰，夫人知之；而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。”一味瓜蒌，既可化痰热，又能顺肝性，助其舒畅条达，则痰热消、肝风息而头痛止。牛蒡子味辛、苦，性寒，归肺、胃经，能疏散风热、解毒透疹、利咽消肿、滑肠通便。“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之”。牛蒡子辛散上行，味苦下降，疏散郁热，化痰散结，为风热头痛、痰热头痛常用药。瓜蒌和牛蒡子配伍能够清热散结、化痰润燥、疏肝凉肝、缓急止痛。所以，该药对善治痰热生风头痛，特别是痰热头痛伴有便秘时，应用效佳。针对此证型，临证时还可酌加竹茹、夏枯草、天竺黄等药味。

3.3牡丹皮、夏枯草——瘀热内扰证

瘀热内扰证是丁老师通过临床观察而揣摩总结的一个新证候。除了头痛的症状外，女性患者还表现为月经颜色暗，舌质暗红，或有瘀点、瘀斑，头痛在月经之前发作明显，一般病程较长。瘀热的形成和气机的郁结有关，气机不畅，日久肝脉失其条达之性，影响气血运行，导致气血瘀滞，瘀阻可化热生风，上扰脑窍则头痛。因此，要解决瘀热就必须要柔肝、疏肝、调气。牡丹皮味苦、辛，微寒，归心、肝、肾经，能够清热凉血、活血化瘀、利气散滞。《名医别录》载其“主除时气，头痛，客热”。《本草崇原》论述“丹皮禀金气而治血脉之风，不渗灌于络脉，则留舍肠胃，而为癥坚之瘀血，丹皮辛以散之，寒以清之，故主除焉。”所以牡丹皮以其辛散之性，清肝热、抑肝阳，为肝经有瘀热时常用。夏枯草味苦、辛，性寒，能清肝泻火、散结化瘀。《景岳全书》述其“味微苦微辛，气浮而升，阴中阳也。善解肝气，养肝血，故能散结开郁。”《得配本草》论述夏枯草“入足厥阴经气分。解阴中郁结之热，通血脉凝滞之气。”所以，夏枯草可以通血脉凝滞之气，且能凉肝、柔肝。

3.4当归、珍珠母——阴虚阳旺证

偏头痛日久，因痰热、瘀热、内火、内风的耗伤，必致肝肾亏虚，肝阳上亢，脑窍受扰，则脉络不通而痛。治疗此型偏头痛，需补益肝肾、柔肝缓急，还应活血通络。丁老师喜欢用当归、珍珠母、玄参、夏枯草、天麻、钩藤、石决明。当归味甘、辛，性温，根多油脂主滋润，功效以滋养为主，善补血养血，和血活血，又长于润肠通便、润肺止咳。丁老师指出其味辛，主通行宣达，此其和血活血之机制所在；味辛善行，又能利气。头痛日久名曰头风，此时须养血、活血，所以当归治疗头痛，既能养血，又可活血，还能辛润通络，一物而兼具辛散、甘缓、温通之美。丁老师临证时还多用珍珠母，他认为偏头痛往往会导致负性情绪，情绪差就会明显影响睡眠，睡眠质量不高反过来会加重头痛症状，珍珠母可以平肝、潜阳、安神，且阴虚之证常伴有大便排出困难，珍珠母不会影响大便，较之其他的重镇药如龙骨、牡蛎更有优势。

本文来源：《山东中医杂志》年2月，第37卷，第2期。本文由“麗東書院”







































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