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喻嘉言逆流挽舟治痢案）

不过也有人看过医案后心生疑惑，你们中医不是讲究因势利导嘛，治疗这种泄下病，病位在下的，不是应该“通因通用”先通便？解表升阳看起来并不是最便捷的路径啊？

这里简单解释一下，治痢，确实存在先通再塞的情况，主要针对胃肠有湿毒、积滞或积热的痢，比如《金匮要略》中就曾用大承气汤治疗积热痢；《普济方》中也提到“沉积”说，主张理气导滞、荡涤物积；大部分医家选择通涩兼施，即清泻与温涩同用，代表方如白头翁汤、厚朴汤、崔氏马蔺子散。

上一则医案中的痢病机主要是阳气下陷内迫大肠，阳升之机微，兼有寒邪外束，下方的实邪并不存在，痢只是阳气不当位所导致的功能失常，重在逆转陷下的趋势，人参败毒散就比较合适了，策略大体与朱丹溪、李东垣提到的“补中升阳论”一致，对细节的把握上更胜一筹。

如果不能够体味到这里面的深意，就再读读今天的这则医案，体味中医治疗里大方向大格局之外“如履薄冰”的小细节。

咫旭乃室病膈气，二十余日，饮粒全不入口，延余诊时，尺脉已绝而不至矣。询其二便，自病起至今，从未一通，止是一味痰沫上涌，厌厌待尽，无法以处。

邑庠有施姓者，善决生死，谓其脉已离根，顷刻当坏。余曰：“不然，脉经明有开活一款云‘上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死。’是吐则未必死也，但得天气下降，则地道自通，故此症倍宜治中。以气高不返，中无开阖，因成危候。待吾以法缓缓治之，自然逐日见效。”

于是始独任以观验否，乃遂变旋复代赭成法，而用其意，不泥其方。缘女病至尺脉全无，则莫可验其受孕，万一有而不求，以赭石干姜辈伤之，呼吸立断矣。姑阙疑，以赤石脂易赭石，煨姜易干姜，用六君子汤加旋复花煎调，服下呕即稍定。其岳父见用人参，以为劫病而致憾。余曰：“无恐也，治此不愈，愿以三十金为罚，如愈一文不取。”乃全神照应，药必亲调，始与服之。三日后，渐渐不呕，又三日后，粥饮渐加，举家称快。

但病者全不大便，至是已月余矣，一则忧病之未除，再则忧食之不运，刻刻以通利为嘱。余曰：“脏气久结，食饮入胃，每日止能透下肠中一二节。食饮积之既久，脏气自然通透，原议缓治，何得急图耶。”举家佥以余为不情，每进诊脉，辄闻病者鼻息之扬，但未至发声相詈耳。

盖余以归地润肠之药，恐滞膈而作呕，硝石大黄通肠之药，恐伤胎而殒命，姑拂其请，坚持三五日，果气下肠通而病全瘳矣。

病瘳而其家窃议曰：“一便且不能通，曷贵于医耶？”月余，腹中之孕，果渐形着，又议曰：“一孕且不能知，安所称高耶？”吁嗟！余之设诚而行，以全人夫妻子母，而反以得谤也。岂有他哉，惟余得谤，当世之所谓医者，然后乃得名耳。

咫旭的妻子患了膈气病，二十多天没有吃一丁点东西，喻嘉言去看她时，诊脉时尺部脉已经不太摸得出来了。询问二便情况，说打起病时起就没有大便过了，只是一味地觉得恶心，痰液唾沫往上泛，非常难受。

同县有个姓施的大夫，会断人生死，说她的脉已经没有根了，没有生机。喻嘉言却和病家说：“并不见得一定会死，《脉经》中写过‘寸部有脉息，尺部没有，主吐，如果没有吐反而是危险的信号’，她既然在呕吐，说明脉证相符，是好的提示，如果能让气机下降，底下渐渐通达就行，对于这类问题关键点在调中。如果气居高不下，中间调节升降的开关失灵，就危险了。让我用我的办法给她调理一段时日，过程会比较慢，但慢慢效果都会出现的。”

于是喻嘉言开始了这段漫长而孤独的治疗。

他选择了旋覆代赭汤的法度，但替换了里面的几味药。因为这个女患者的尺部脉摸不到，不能清晰判断她是否有孕，担心她如果有了孩子，却被赭石、干姜这类药伤到，所以拿赤石脂替换代赭石，煨姜替换干姜，用六君子汤加旋复花煎煮后给患者服用，服完药呕吐慢慢好了。

患者岳父看见喻嘉言用了人参，还质疑用补药会不会导致病邪稽留，喻嘉言说：“不用担心，治不好我自罚30两黄金。”听完才继续配合，全心照顾病者，亲自煮药喂服。几天后患者不再出现呕吐，又过了几天渐渐可以吃稀粥了，患者全家都很欣慰。

但因为考虑到患者完全不大便一个多月了，一来担心病邪留滞，二来担心饮食不能运化，家属们开始催促喻嘉言使用通利的药物。喻嘉言答复说：“五脏气机不利已经有些时日，虽然吃了东西，但每天只能填补一点点，肠道也只能充盛一点点，饮食日渐累积上，五脏之气自然一点点修复并开始运化，最开始我们说好慢慢治，这会儿怎么又着急了呢？”虽然这样解释了，病家态度并没有转变，每次诊病都要面对一家子人不满的态度，就差听见他们的辱骂了。

他们哪里知道喻嘉言的苦心，想用当归、地黄之类的药润肠通便，又担心药太滋腻将气机凝滞住，再次引起病人呕吐；想用芒硝、大黄之类通下的药，又怕伤到胎儿。只好违逆病人的意愿，继续慢慢地调理，这样过了三五日，病人才有大便并逐渐康复。

病好了之后，这家人窃窃私语：“哼，就区区一个大便都不会通，还是个名医呢！”过了一个多月，病人显怀了，那家人又议论道：“连怀孕都没有发现，还能说他是个高明的大夫？”

可叹啊，一腔赤诚想保全病人和她腹中的胎儿，让她能够继续健康地做一个男人的妻子和一个孩子的母亲，却暗地里得到这样的毁谤。可这又有什么办法呢？不过从另一个角度看，多几个这样的“庸人”，倒也可以衬托出那些疗效立竿见影的医家的医术高明吧。

1、如何评价喻嘉言诊疗中的决策？当治疗策略不被患者理解却又不得不这样做时，你会怎么做？

我是比较欣赏和钦佩医案中他的选择的，不为也，非不能也。如果治疗时能够用好“方便法门”两相欢喜自然最好，如果不能够就承受恶名把病好好地看完，假如连承担恶名都不能继续诊疗下去，也只能说和患者没有缘分吧。医者的孤独和辛酸自然难免，但真正的医者并不是靠病人的感念而存在下去的吧，更多是因对得起良知和智商而选择继续这条路。

“古之哲医，寤寐俯仰，不与常人同域，造次必于医，颠沛必于医，故能感于鬼神，通于天地，可以济众，可以凭依。”

2、旋覆代赭汤小档案

旋复花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两（炙），半夏半升（洗），大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三次

旋覆代赭汤作用靶点在“中”，可斡旋气机，主要治疗中阳虚寒，痰阻气逆的呕吐或呃逆。方中旋覆花味咸性温，主下气消痰，降气行水；代赭石“味苦寒”，可镇逆气，降痰涎，方中剂量明显小于其它六味药，意在镇降逆气而不伤及已经虚损之中阳。“半夏、生姜辛温，和胃降逆化痰；人参、大枣、甘草甘温，扶脾胃之虚而止虚逆，还能复津液。全方镇降逆气而不伤胃，益气和中又不助痰，被称作“承领上下之圣方”。

煎服方面，采用和解剂一贯的煎法——“去滓重煎”，具体操作上就是在普通煎法把药汁煎出之后，去掉药渣，把汁单独再上火煎成约一半的量。

3、孕妇能不能使用中药呢？

中药并不是孕妇的绝对禁忌品，只是现在医疗环境不好，大部分医生为了不引起纠纷很少给孕妇用药了。对于孕妇而言，一些疾病如果不及时处理对胎儿甚至自己的生命都会有危险的，这样的时候建议还是找有经验且胆大心细的医生好好治一下。

还有人在想是不是孕妇不能用活血药或者有毒的中药，其实这也是要分情况看的。

有句话叫“有故无殒,亦无殒也”，出自《素问·六元正纪大论》，原文是:“黄帝问曰:妇人重身，毒之何如？歧伯曰：有故无殒，亦无殒也。”殒就是损伤的意思，指有病邪存在，虽使用峻烈药物，是不会伤害母体，亦不会伤害胎儿的。如《金匮要略》中用干姜人参半夏丸治疗妊娠呕吐；桂枝茯苓丸治疗妊娠癥瘕，其中半夏、丹皮、桃仁等就属于妊娠禁忌药物。

对于正常人而言，也是“有病病受之，无病身受之”，病邪在时，用药得法，毒药也可以对人没有伤害；没有病邪，或者用药不得法时，即使是无毒的补药都可以变成“毒药”伤害人的身体。

当然，对于孕妇而言，稳妥还是最重要的，所以在危急化解后，还是要用喻嘉言这样缓缓治疗的策略更好。

郭佼

北京中医药大学硕士，综合性全科中医师。追求传统中医经典思维，不停探寻心理与身体的关系，坚持身心同疗的治疗原则。善用针灸、正骨、方剂、结合芳香疗法治疗疾病，同时用爱、智慧、创造力让疗愈者从身心上得到提升。在北京八年的学习历程里，更多的是跟随北京的传统中医名师学习针灸、正骨、方剂，同时练习太极拳四年，给自己的外治手法和开药打下了坚实的基础。学习精神分析学派、荣格心理学和欧文·亚隆团体心理治疗，占星师。

坐诊时间：明堂店（周三上午、周五上午）

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