伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复利不止者，当利其小便。()

赤石脂禹余粮汤方:

赤石脂一斤，碎禹余粮一斤，辟

已上二味，以水六升，煮取二升，去滓，三服。

解析

本条论述下焦不约的下利滑脱证治并兼论治利四法。

病本为伤寒，医者不辨表里虚实即以汤药泻下，因而损伤了脾胃之气。脾胃之气手上，升降紊乱，气机痞塞，则“心下痞鞭”;清浊不分，故又“下利不止”。这种病理变化，正如《内经》所说“清气在下，浊气在上，则生?胀”。此时可选用甘草泻心汤或生姜泻心汤，以调和脾胃之气，复其升降之机，使清者升，浊者降，则病愈。但是医不知此，反以他药泻下，使里气更虚，邪气内陷，而致下利不止。医见利不止，认为是中焦虚寒，而投以理中汤。但下利仍然不止，并有加重的趋势，即文中所说：“医以理中与之，利益甚”。这究竟是什么原因，作者自注说：“理中者、理中焦，此利在下焦”，意思是说理中汤是治疗中焦虚寒的方剂，对于下焦关门不固，滑脱不禁之下利证，用理中汤自然不能够取效。本证乃因屡经误下，元气受伤，固摄无权而致，也即如(素问。脉要精微论》所云:“仓廪不藏者，是门户不要也”，所以，下焦不能约束二便而导致的滑脱不禁、下利不止之证，非用赤石脂禹余粮汤填补下焦、固涩止利不可。如果某些下利之证，经用本方后利仍不止并兼见小便不利之证的，则属于清浊不分、水湿偏渗大肠的水湿下利之证，治当利其小便，分清泌浊，则大便可实，可用五苓散。

赤石脂禹余粮汤由赤石脂、禹余粮二药组成，二药均属收涩固脱之药，尤对久泄滑脱之证更为适用，即所谓“涩可去脱”之治。柯韵伯曾指出:“大肠之不固，仍责在胃;关门之不闭，仍责在脾。此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠，盖急以治下焦之标者，实以培中官之本也。要之此证是土虚而非火虚，故不宜于姜附。”柯氏所言，既明确了本方证与理中汤证的区别，也说明了与桃花汤证的异同。

本方在临床上，不仅治滑脱下利，还可治脱肛、带下等证。赤石脂、禹余粮二药煎汤不如以未服为好。喻嘉言曾以本方为末与饭拌和服用，治疗下焦下利证，此法可以借鉴。

本条为治疗下利提出四种方法，归纳起来即:心下痞而下利用甘草泻心汤;中焦虚寒下利用理中汤;下焦滑脱下利不止用赤石脂禹余粮汤;水液偏渗、清浊不分而下利，当利其小便，用五苓散。当知仲景设方御变，并非以药试人。

伤寒吐下后发汗，虚烦，脉甚微。八九日，心下痞鞭，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒。经脉动惕者，久而成痿。（）

解析

本条论述因于误治阳气受伤，以致水气上冲；和阳虚不能化津，而使筋脉失养成痿的病变。

伤寒吐下，本为误治，再行发汗，则津气更伤。阳气虚则阴乘之，故发虚烦，脉甚微。时过八九日，正气未复，阳气益虚，阳不制水则水邪上泛。水邪为患，变化多端，或逆于心下成心下痞硬;或留于胁下使胁下作痛;或上冲咽喉而使咽喉有梗塞之感;或上蒙清阳而致头目眩晕，这是误治变证的一个方面。另一方面，阳虚不能化生津液以濡养筋脉，而水饮之邪又滞于其中，故发生筋惕肉胸之证。阳气不复则水邪不去，水邪不去则津液不生，而皮、肉、筋、骨、脉失其润濡，久而久之，则肢体痿废而不用。

本条与前之“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”一条联系比较，可以看出苓桂术甘汤证是以水气动泛为主，故见脉沉紧;而本条则以阳气虚衰为重，故见肤其做、病机证做不同，期治江各异，本证可考周用零社来材活合真武话。以温阳利水。平中降逆似为合拍。

伤寒发汗，若吐若下，解后，心下落鞭噫气不除者，旋复代赭石汤主之。()

旋复代赭石汤方:

旋复花三两人参二两生姜五两，切半夏半升，洗代赭石一两大枣十二枚，擘甘草三两，炙

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

解析

本条论述胃虚痰气痞塞，噫气不除的证治。

伤寒经发汗、或吐、或下的方法治疗之后，虽表证已解，但脾胃受伤，腐熟运化功能失职，则痰饮内生；土虚木乘，夹痰犯胃，则脾胃不和，升降不利，气机痞塞，胃气上逆，故现心下痞硬，而噫气不除。“噫气不除”包含有三层意思:一是噫气频作，持续不断，久久不能除掉，言其噫气之重;二是虽噫气频作，但心下痞不能解除;三是或曾用泻心汤治疗，而噫气仍然不除。噫气不除是本病的主证，据病情推断，其病机还不仅仅是脾胃不和，痰气痞塞，而且一定挟有肝气上逆，即所谓“土虚而木来乘之”之机。此证再用泻心汤类，将无齐于事，必须用调和脾胃、消散痰饮和镇肝降逆的药物方可取效。故以旋覆代赭石汤治疗。

旋覆代赭石汤以旋覆花为主药。凡花者质轻而在上，故有上行的作用，而旋覆花味咸又有下降的作用。升降出人乃气机运行之常道，升降利则气机畅。旋覆花能升能降，既能疏肝利肺，又能散凝结之气而治心下之痞;代赭石是一种矿物药，)肝经有镇肝降逆的作用，配旋覆花之疏利，使肝气条达而下行为顺;半夏、生姜辛辣之品，健胃散水，去痰饮之凝结，故有消痰涤饮、降逆和胃的作用;大参、甘草、大枣甘温扶虚，补中益气，而有强主弱客之义，诸药配伍，既治痰气，又疏肝，同时还补脾胃之气，扶正与祛邪并用，使脾胃调和，气机舒畅，痰气得消，则痞噫自除。

使用本方时，应注意以下几点:一、因本方属和解之剂，故在煎服时，要去滓重煎，取其药性之和合;二、用药剂量要注意生姜与代赭石的比例，病变重点在于胃，因此要重用生姜以健胃祛痰消痞，而代赭石剂量宜小不宜大，以免其质重直走下焦，而影响疗效;三、妇女妊娠呕吐者，不可用本方，以免代赭石之重镇，有害胎气。

以上儿点值得注意，但在临床上对具体问题还要作具体分析，辨其证而施其用。比如食管疾患者，主要表现为噎膈、反胃、呕吐的，用本方时就应重用代赭石以加强其重镇的作用。

本方在临床上应用范围很广，特别是用于妇女因情绪波动而引起的肝胃不和之证疗效甚佳。临床实践证明，用于治疗嗳气不除，不兼有心下痞硬的病证同样有较理想的效果，也可用于治疗呕吐等证。

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