今天继续来一个咳嗽医案，伴发热。

女，27岁，-2-29，无武汉湖北温州接触史。

主诉：咳嗽，略发热37.2度，傍晚略怕冷，胸闷，口不干渴，咽喉不干不痛，有痰，略气短乏力，打嗝嗳气。舌淡苔白，齿痕严重，边尖少许红点

脾虚，外感

方药：金沸草散合四君子汤加减

前胡9、荆芥6、紫苏叶5，法半夏9，白芍9，细辛3、炙甘草5，旋复花10（包煎），炙麻黄6，太子参9，茯苓9，陈皮9，枳壳6，葛根10

三副后咳嗽大减，不发热，深呼吸时才咳一点。

前胡9、荆芥6、法半夏9，白芍9，细辛2，炙甘草5，旋复花10（包煎），炙麻黄5，太子参9，茯苓9，陈皮9，白术9，杏仁5

3剂善后

辨证思路：

这个女孩的咳嗽和前两个的咳嗽有明显差别，大家可点击下面链接进行对照回顾：《老年人咳嗽医案》与《成人咳嗽医案》

首先，她热象不明显，虽伴发热，但口不渴，不想喝水，咽喉不干不疼，这都是说明没有什么热象，是偏寒的咳嗽。

第二，略怕冷，说明表证还在。

第三，我们看她的舌象，舌的颜色特别的淡，可以说是淡白，这除了说明本次咳嗽没有热象（如果热的话，舌色会偏红），更说明她素体是偏于气虚的。

我们还可以一眼看出舌体胖大，齿痕特别明显，不夸张的说，舌边的齿痕像齿轮一样，这提示了她脾气虚。

脾主湿，参与人体水液代谢。

脾气虚则水液代谢功能受影响，就会生湿生痰生饮。

水湿多，舌头就会胖大。

举个什么例子呢，海绵不行，海绵本来就大。

哦，比如馒头吧，用水一泡会变大变软，这个都见过。

舌头也一样道理，你会发现脾虚生湿的舌头胖大，胖大的舌头被牙床挤压可以出现齿痕。

还有一点，脾虚的舌头往往很嫩软，就是一种软哒哒的感觉。

再进一步，脉象也会受影响。

有湿的脉象也是软哒哒的，软软的没有力气，甚至脉管的边界都不太清。

这种脉象常常是脾虚湿重的表现，他可能怕冷，但不是寒，而是湿重阻碍了阳气的通行，故而怕冷。

这种脉象我之前在一篇文章里也提到过，大家可以多去注意体会。

说回这个医案，当然这个案子因为特殊时期没有面诊。

不过她提到，平时很容易感冒，一感冒就会咳嗽，还不容易好。这是因为脾虚，土不能生金，肺气不足，成为肺脾气虚，所以一感冒就到肺而咳嗽且不易好。

还有一个点，吃蔬菜水果多了，口水会多甚至吐，这就是因为体内湿本来就多，水果蔬菜能增加湿，胃中水湿多了，上溢到口中，所以口里水也会多。

综合这些信息以及舌象，基本能够断定病机，那就是：

外受风寒邪气，内则脾虚夹湿的一个虚人外感咳嗽。

确定了病因病机，来选择方药。

我选择的方子第一个是金沸草散。

这个方子不是经方，它的出处有两个：一个是《和剂局方》金沸草散，一个是《活人书》金沸草散。

这两个略有区别，前者无麻黄而有细辛，后者无细辛而有麻黄，功能发散风寒，降气化痰。

为什么这次不选三拗汤了呢？

患者有嗳气打嗝，这个问题提示了胃气的不降，嗳气打嗝可能不是本次外感才出现的问题，而是平素就有。胃气不降，也会影响肺气的肃降。

那么，治嗳气打嗝有经方旋覆代赭石汤，里面就有旋覆花，前人早有总结“诸花皆升，唯旋覆花独降”，可见旋覆花可以降逆气。

而金沸草散中的金沸草往往以旋覆花代。

其实旋覆花不仅可以降气，止呕吐嗳气呃逆等气不降的问题，还能行水化痰，适合痰多胸闷，正好可以解她的胸闷痰多问题。

另外药理研究表明它还可以平喘镇咳。

基于这些考虑，我选了金沸草散。

同时，因患者气短乏力，肺脾气虚，合四君子汤，健脾益气，培土生金。

所以就组成了这样一个方子：

前胡、荆芥、法半夏，白芍，细辛、炙甘草，旋复花，炙麻黄

——这些是金沸草散，麻黄细辛同时都用了

太子参，茯苓

——太子参茯苓，再配炙甘草，这是四君子的结构，没有用白术，因为治虚人外感的参苏饮就没有白术，故而我也未加，估计是外感期间以防化燥。

陈皮——加强化痰力度

枳壳——加强行气，气行痰才能消

葛根、苏叶——加强解表力度

这是用药的思路。

我治一般的外感咳嗽药量都会比较轻，道理其实就是吴鞠通那句话：上焦如羽，非轻不举。

这话出自《温病条辨》，大师就是大师，用药特别讲究，这是很好的中医思路。因为从五脏六腑来说，肺在最上，如果药量重，药势趋下，那就过了肺的位置了，药过病所，不能使药力集中在肺而治咳嗽。非常有道理。

以至于患者抓药时，被药房认为是给小孩吃的药，其实是不理解其中奥妙。

药量轻，反而容易治愈这种外感的咳嗽，轻宣。。。。。一定要轻。