郑某某，女，37岁，年8月17日初诊。

主诉：胃胀伴呃逆2周。

病史：患者1年前因反复胃胀曾就诊我院，胃镜检查提示慢性浅表性胃炎，行保胃、抑酸等治疗后，诸症缓解，然饮食不当遂即复发；半年前曾于吾师处就诊3月，服药后诸症得除；2周前因饮酒及劳累过度，又发胃胀。辰下：自觉腹部胀满，以胃脘为主，食后为甚，伴呃逆频频、嗳气、欲吐，饮冷胃脘隐痛，口干，食少纳差，寐一般，小便调，大便排出不畅。舌淡苔白，脉沉。

处方：旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤加减。

旋覆花12g代赭石20g(先煎)姜半夏12g

生姜9g党参15g丁香6g

柿蒂12g神曲15g枳实12g

厚朴12g莱菔子12g

七剂，日一剂，水煎服，早晚饭后四十分钟温服。

二诊（.8.24）：呃逆稍缓，腹部胀满，胃脘胀闷不解，嗳气不舒，口干，食少纳差，寐一般，小便调，大便3日未排。舌淡苔白，脉沉。予上方改厚朴20g、莱菔子20g、党参20g。续服七剂，煎服法同前。

三诊（.8.31）：患者诉服上方1日后排出大量粪便，之后排便通畅，1日/次，腹胀明显缓解，胃脘胀满，偶有隐痛感，口干，食后呃逆、嗳气稍缓，纳少，寐一般，二便调，舌淡苔白，脉沉。予上方去厚朴、枳实、神曲，改莱菔子15g、代赭石30g，加谷麦芽各15g、木香6g、天冬9g、木瓜12g。续服七剂，煎服法同前。

四诊（.9.10）：药后诸症悉减，纳寐尚可。予上方去木瓜、木香、天冬，加佛手15g、紫苏梗12g，续服七剂，煎服法同前。再随证加减调治巩固3周后诸症悉平。嘱患者饮食有节，劳逸适度，适当锻炼。

按语：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“伤寒发汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”原文为伤寒经发汗、吐下后，表证虽解，然邪气内陷，胃气亏虚，脾失健运，因而痰浊内生，阻滞中焦气机，痰结胃脘，气机郁滞，故心下痞硬；胃失和降，浊气上逆，故噫气连连，本案患者脾胃虚弱，痰湿阻滞与该汤证病机相符。患者劳逸失常，脾胃之气亏耗，运化失司，津液输布障碍，加之饮酒过度，致使痰湿内生，痰阻中焦，脾为湿困，脾阳受损，气机升降失常，困于中焦，故见腹部胀满，以胃脘为主、食后为甚；加之脾弱肝旺，疏泄无度，乘于脾土，气机紊乱，胃气上逆，故伴呃逆频频、嗳气、欲吐诸症；脾阳衰弱，失于温煦，故饮冷胃脘隐痛；脾气升清无力，上不得精微滋养，故口干；中有浊气停滞，水谷不化，流入下焦，滞于肠腑，故大便排出不畅。

故吾师治以健脾益气，行气和中，除湿化痰，降逆止噫，方投旋覆代赭汤合丁香柿蒂汤加减。“诸花皆升，为旋覆独降。”方中旋覆花性温咸，下气消痰，降逆止噫，又可疏利肝、肺之气；肝肺之气一利，痞结之气则散，噫气、嗳气即去；代赭石质重而沉降，善镇肝横逆之气，止其冲逆；二者合用，一利一镇，使逆气得镇，郁气得舒；再合生姜、姜半夏燥湿化痰，散结消痞，使中焦气机顺畅；丁香温胃散寒，降逆止呃，为治胃寒呕吐、呃逆之要药；柿蒂苦平，长于降逆止呃，两药相配，温胃散寒，降逆止呃，增强上述诸药降逆调中之功；党参补中益气，和胃生津，以滋养脾胃；神曲消食化积，以健脾开胃助运；枳实、厚朴、莱菔子，下气散结，消胀除满，行气以解腹胀、胃痞之痹，并导肠腑郁滞之水谷痰湿下行，以排其邪。

二诊患者药后症稍减，仍脘腹胀闷，大便3日未排，故加大厚朴、莱菔子行气药量，并增补气党参之药量，以益气顺气，排便通肠，扶正而祛邪外出，药后排便通畅；三诊时腹胀明显缓解，胃脘胀满，偶有隐痛感，口干，食后呃逆、嗳气稍缓，纳少，二便已调。此时旧积已排，气机顺畅，故去厚朴、枳实、神曲，减莱菔子用量，以防耗伤正气，仅借莱菔子消积下气之功效，加谷麦芽、木香三药健胃消食，健脾行气，增加患者水谷精微摄纳，养脾胃之气；天冬滋阴润燥，承上窍精微而止口渴；木瓜柔肝缓急，解痉止痛，二者共用，滋养肝胃之阴，柔肝体解胃挛而止痛。四诊患者药后基本无腹胀感，诸症悉减。患者此时气顺痰消，脾阳复振，湿邪多半已除，胃脘疼痛已止，改木瓜、木香、天冬诸药为佛手、紫苏梗等疏肝理气解郁之品，体现肝脾通调思想，助肝疏泄，行气消痞。再随证加减调治巩固3周后诸症悉平，并嘱患者饮食有节，劳逸适度，适当锻炼，以防复发。

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