作者｜丁元庆

编辑｜黄鑫磊

湿热头痛临床常见，临床应用葛根芩连汤加味治疗湿热头痛，取得较好效果，现将有关认识与方法介绍如下。

1病因病机

阳盛之体、饮食失节是导致湿热头痛的常见病因。湿热既可从外感受，也可由内而生。通常认为，湿热头痛多见于外感病，但就临床所见而言，湿热头痛之属于内伤者更为多见。

1.1病因

涉及外感、饮食、内伤、久病等方面。饮食失节最为常见，而素体阳盛则是发病的基础。阳盛之体，复因嗜食辛热、肥甘厚味，则湿邪极易自内而生，湿郁化热，湿热郁遏。

阳盛之体是湿热内生的内在原因。有关《伤寒论》的研究曾经提出“实则阳明，虚则太阴”的发病规律。由于存在体质差异，其阳气盛衰有别，由此决定湿邪内生之后，会出现两类性质不同的证候，即中气盛者，其气盛阳旺，湿从热化，病在足阳明胃，表现为热重于湿；中气虚者，阳气不足，湿热之邪，羁留太阴，表现为湿重于热或湿邪突出。此外，无论外感湿邪或湿热之邪，皆可随人体阳气盛衰而有寒化与热化之不同。

湿热胶结，互为影响，导致头痛发病。王孟英曾指出：“热得湿则郁遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上薰，故愈横。两邪相合，为病最多。”

1.2病机

1.2.1湿热阻滞气机，壅滞经脉，扰乱神机

湿为阴邪，其性重浊而趋下，何以能上犯清窍？要在湿与热合，热蒸而湿动，上犯清空，壅滞气机，阻遏脉络，郁痹清窍。湿热蒸动，上熏头面，为痛为眩，扰乱神明则心烦失眠，湿热上犯则面赤而油垢。

1.2.2湿热壅阻，病机多端

湿热内结，阻滞气机，可以导致多种病机变化。

1.2.2.1湿热最多夹痰

湿与痰本出一源，皆由水液不能正常运行，留着阻滞，因此，湿热头痛，病久最常兼夹痰浊、痰热。常见头昏，体胖，苔厚腻，脉滑数等症状。

1.2.2.2湿热常夹瘀滞

湿热为有形之邪，留于体内，阻滞气机，壅阻血脉，血行不畅，留滞为瘀，故湿热极易挟瘀，头痛固着不移。

1.2.2.3湿热易于伤阴

湿热责之饮食不归正化，根在中焦，极易阻滞隧窍，郁遏不解，多伤阴液。

2证候特点

2.1主要临床表现

《素问·生气通天论》曰：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋耎短，小筋驰长”。《素问·至真要大论》则曰：“诸痉项强，皆属于湿”。故湿热头痛的主要临床表现为：头痛沉重或昏闷不爽，反复发作，或头痛连项，或颈项拘紧，或见胸闷脘痞，口苦口干，口渴，小便黄赤，大便不爽或溏垢，或闭结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，或滑数。湿重者则大便多偏溏，或胶着黏腻而滞下不爽。

2.2临床特征

①头痛沉重或昏闷不爽，或见颈项拘紧不适；②病程长，发展缓慢，反复发作；③口苦口干，或大便不爽或溏垢；④舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，或滑数。

湿热头痛发病主要责之湿热壅滞经脉，此时脘痞、腹胀、身重、呕恶、纳呆、脉濡数等以脾胃为中心的症状可以不突出。

2.3湿热兼夹证候

2.3.1湿热夹痰证

湿热与痰热病人皆可出现胸闷脘痞、口中黏腻、舌红苔黄腻等临床表现，痰热病人常见咯吐黏痰，甚则头晕、头昏、目眩，或伴有精神、神志异常，记忆力减退，等等。此外，湿热夹痰为病者可以见形体肥胖等。

2.3.2湿热夹瘀证

湿热夹瘀常见头痛经久不愈，反复发作，头痛部位固定，舌质以暗红、紫暗常见，或舌体青紫，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉滑或弦，或沉细或细涩。

2.3.3湿热夹郁热证

现代社会精神紧张、饮食失节是常见致病因素，故临床常见湿热郁遏、气机不畅兼夹精神紧张、气机失和者，湿热与气郁交互为患。气郁易于化火，故在湿热之中，常见火热偏盛之象。其临床表现更为复杂，二者皆以舌质红为常见，而湿热证为主则以舌红苔黄腻为主，郁热易于伤阴，舌质红，舌苔黄而少津，伴见精神紧张，情志不畅，头痛发作与加重常常受精神情志因素影响。

3葛根芩连汤

治疗湿热头痛临床应用

3.1湿热头痛治法

清热利湿，通络利窍。以葛根芩连汤为主方治疗。

3.2处方组成

葛根30g、黄连5g、黄芩20g、炙甘草5g组成。

3.3加减

湿热并重，选加白鲜皮15g，苦参9g，栀子9g；湿重于热，选加佩兰12g，防风9g，猪苓15g，茯苓15～30g；热重于湿，选加连翘30g，滑石20g，栀子9g；心烦失眠，选加竹叶9g，滑石15g；恶心呕吐，选加旋覆花15g（包），竹茹15g，芦根15～30g；口干口渴，选加天花粉15g，北沙参15～30g；湿热夹痰证，上方加半夏9g，牛蒡子15g，栝楼15～30g，以清化痰热；湿热夹瘀证，上方加丹参15g，川芎12g，僵蚕15g；湿热夹郁证，上方加郁金15g，川贝母9g，香附15g；湿热伤阴，加石斛15g，天花粉15g，生地15g。若患者胁肋不适或胀痛，心烦易怒，则为肝胆湿热，宜合用茵陈蒿汤、白头翁汤或大柴胡汤加减。此外，还要随证加入理气、醒脾、化湿的药物。

4典型病案

例1患者，刘某，女，82岁。年2月6日入院。头痛15年，加重3天。头痛反复发作，病程15年。年突发头痛，经CT扫描，诊断为“脑出血”。此后，头痛时常发作，经久不愈。昨天头痛突然加重，颅脑CT扫描示右侧侧脑室旁“脑出血”。患者神志清楚，语言正常，舌质红，苔黄腻，脉弦大浮滑。体格检查：血压/80mmHg；头皮（两颞部及太阳穴、头顶）触痛，3～6颈椎横突旁压痛（+）。神经系统检查未见阳性体征。颈椎平片：颈椎生理曲度消失，棘突旋转移位。中医诊断：头痛；辨证：湿热内蕴，久而生风，肝风夹湿热上扰清空。西医诊断：（1）脑出血，（2）内伤头痛。治法：清热利湿，平肝息风。处方：葛根芩连汤加味。葛根30g，黄芩12g，黄连9g，苦参6g，丹参18g，白鲜皮15g，菊花15g，当归15g，生白芍15g。水煎服，每日1剂。20％甘露醇ml加压快速静脉滴注，每日2次，连用2天后改为ml加压快速静脉滴注，每日1次，3天。年2月12日，头痛明显减轻，口渴，舌质红，苔薄微黄乏津，脉弦滑。血压/70mmHg。处方：上方去苦参，加天花粉15g，北沙参30g。上方加减治疗3周，头痛缓解，复查脑MRI：脑出血基本吸收。

本案头痛经久不愈，突然加重，虽然脑CT显示脑出血，但无“喎僻不遂”见症，故仍诊断为头痛。久病头痛责之湿热内蕴。湿热蕴结既久，导致风火内生，湿热风火上扰清窍，是以头痛不愈反而加重。治法以清利湿热，兼降火息风。葛根、黄芩、黄连、苦参、白鲜皮清利湿热；菊花、丹参凉肝息风，配生白芍、当归柔肝平肝。全方苦寒为主，清利湿热，凉肝平肝，而无伤阴耗血之虞。

例2患者，张某，男，54岁，济南市人。年2月11日初诊。左侧颞部疼痛10余天。10余天前无明显诱因出现左侧颞部疼痛，呈持续性，下午痛甚，曾服药治疗效不显，头晕，不伴恶心，耳鸣，纳眠可，二便调。舌红，苔黄腻水滑，脉沉细。体格检查：左侧颞部触痛，左侧3～6颈椎横突旁压痛明显。中医诊断：头痛；辨证：湿热壅滞太阳少阳经脉。西医诊断：颈源性头痛。治法：清利湿热，疏利经脉。处方：葛根30g，黄芩12g，黄连9g，炙甘草9g，生白芍15g，天麻15g，姜黄9g，桂枝10g，威灵仙30g，天南星6g。6剂，水煎服，每日1剂，分2次服。二诊（年2月18日）：头痛基本缓解，左侧颞部触痛减轻，舌红，苔薄黄腻，脉沉。处方：上方加豨莶草30g。6剂，水煎服。愈。

葛根芩连汤本为协热热利者设，用于湿热蕴结之头痛每获疗效。用葛根之辛凉疏达，以疏风散邪，疏利经脉气血，畅利气机；黄芩、黄连清利湿热，加天麻、桂枝、威灵仙、天南星以增葛根散邪通络之力。

本文来源：《中国中医药报》年2月24日，星期三第4版：学术与临床版。本次发布，作者有修改。本文由“麗東書院”







































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