心悟《论肝病治疗规律》

《修园实习通讯录》第17期

(级修园班林当)

《论肝病治疗规律》出自《岳美中论医集》第十一篇。由于中医理论体系中的肝在生理病理上有着纷繁复杂的特性，临床上亦有不少疑难杂症与肝相关，岳老于此体会甚深，所以通过《论肝病治疗规律》来总结前人经验，阐述自身观点，为后世中医学子指明治肝要点。细读此文后，将心得总结如下。

《岳美中论医集》

1

五脏之贼，混淆辨证

自古凡遇肝病者，莫不以辨证为第一关卡。虽从伤寒即有少阴与厥阴之专病专方，“但后世医家却发现:治肝有方，而辨肝少法，故常说:“肝为五脏之贼”，“肝病如邪”。例如:患者病位在肝，而证候却指向脾胃;患者表现为厥阴之病，实则厥阴少阴同病。肝的生理位置特殊，所以在病理上往往牵扯五脏，既能肝病传脾，横逆犯胃，又能上逆犯肺，更能以妄动之相火扰动君火上炎，而耗竭阴液，肝风内动已是平常。岳老于文中提到“临床所见杂病中，肝病十居六七”，虽然不代表全部，但也能说明肝病往往隐匿夹杂在杂病之间。因此，在临床上需要医者时常留意肝病的蛛丝马迹，方能正确的辨证施治。

肝脏

医院中医科黄源鹏主任在治疗慢性胃病时，往往以柴胡疏肝散为主方加减施治。通过主任的用方习惯，末学斗胆揣测其用方之意是因胃病日久，其气必虛，难免肝木乘土而医者难觉，此时单补脾胃难复其气，疏肝补脾方能标本虚实兼顾。又因为柴胡疏肝散疏肝理气之力虽强，久服却有耗伤阴液的弊端，所以黄主任常加二至丸来预防药燥伤阴，同时柔肝养肝。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这出自《金匮要略》的医家名言，早已朗朗上口，但在临床上能治得其法者不多。而黄主任不仅落实，还有“见脾胃之病，不可忘肝”的独特见解。

2

肝有虚证，非独实证

“昔人云肝无补，非无补也，实以肝气过强，肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。”此处之虚，乃肝气虚。前人根据肝的生理特性，认为肝在病理上往往以过实为主。肝体阴而用阳，其气常旺，而肝阴血易耗，若妄用温补肝气之品，易扰动相火，助长肝气，耗伤阴血。与此同时，肝主疏泄的功能失调，全身气机亦受其害，则演变为“五脏害”。当然，凡事皆有阴阳，肝亦不出此类，有实即有虚。古人形象的比喻肝气不足就如同树木的躯干太过娇嫩易折，如果不用山茱萸、杜仲、续断、鸡肉等等壮气峻药，则很难停止树木夭折的趋势，所以“有是证用是方”是辨证论治的准则，不可绝对的认为肝气无虚证。若是中医的理论有了“绝对”;那么辩证就没有必要了。岳老特地强调了补肝气的必要性，并总结了王旭高的补肝之法，其中主要以天麻、白术、生姜、菊花、细辛、杜仲为补肝气之品，川芎、当归、川续断为补肝血之妙药。

天麻

川芎

在补肝气及补阴血的用药方面，每个医家见解都略有不同，例如有的医家认为续断以补肝气为主，有的则认为续断以补肝血见长。但是，纵观补肝之药皆有一共性不可忽略。诸如天麻、菊花、细辛、杜仲、生姜、川芎，这些药都能顺应木气生发之势，虽补但不留滞，因此也有医家认为:“顺应肝气则为补”。

3

补法泻法，再增和法

既然肝的生理与病理都十分的复杂，那么要提纲挈领，并且清晰地区分各类治法及用药自然是十分困难的。岳老在文末也谦虚地说到:“自知支流有混，体系多乖....限于水平，尚未能一一加以分析。”所以，在看到不同治法用同一味药时不必太过纠结其区别。通俗的来解释，这只是因为相同意义有了不同的说法，或者说不同的舞台需要扮演不同的角色罢了。

岳老在传统的虚实补泻上，特地增加了“和法”，以“和法”来统称疏肝、调肝、柔肝、化肝。个人认为，以上四法虽然命名不同，实则目的相似，所以岳老用“和法”来统收这四法的意义是十分明确的，这更是表明治肝药法上的特殊性。为什么独取和法为首?岳老在文中提到:伤寒论中治少阳病独取和法，且少阳和厥阴同位，乃表里的关系，一脏一腑，一藏一泄。少阳病寒热往来，厥阴病寒热胜复。在治法上，仲景以平和剂治少阳病，以寒热并用治厥阴病，均是和其表里，调其阴阳，都属于“和”的范畴(调其气机，和其阴阳)。所以在本文中，岳老于古人惯用的补泻分法之外特增一和法。

至于如何实施补肝、泻肝，在原文中岳老已清晰罗列，但因为其内容繁杂，法法之间交错互通难以理清，所以末学只将“和法”的精要之处概括如下:

1、总诀:郁结者疏之，滞窒者调之，横恣者柔之，痹塞蕴热者化之。

2、根据王旭高所谈疏肝之法，可将疏肝分为理气与通络两大类。理气，主理肝经本经之郁气。以香附、郁金、苏梗、青皮为主，再根据常见的寒热痰湿之病理因素，外加吴茱萸以温经散寒，丹皮、栀子清热凉血解毒，半夏、茯苓以祛痰湿。通络则以旋覆花、新绛、归须、泽兰叶为主。除此之外，岳老亦赞同张山雷的看法。张山雷在理气通络上，更擅用乌药与玄胡。张山雷曾提到:乌药为行导气机轻灵之品，不刚不燥，是肝脾气分之最驯良者。而玄胡不仅入血分，又能调畅气机，所以对治气滞血瘀所致的胸胁脘腹诸痛，最有捷应。

香附全草

→

旋覆花

3、调肝即调理肝之气血，使之气血调和。朱丹溪喜用木香;张山雷以香附、川芎为对;魏玉横常加川棟子于大队柔肝滋阴之药中，能驯服横逆之肝气，是为反佐制约药法的经典。

4、肝火炽盛，肝阳上亢，肝气胀甚，阴液已虚之时不可轻易疏之，恐助其势，故此时运用柔肝之法最为稳妥。当归、枸杞、柏子仁、牛膝皆可起到柔肝之效。若阴液大虚，金铃子之效最捷。

5、化法则针对肝经郁火及肝毒内蕴，分为清化与化解。若肝经郁火，可宗张景岳用青皮、陈皮、丹皮、山栀子、芍药、泽泻，其中泽泻泻相火，使邪有出路，最为巧妙。若以郁为主，可参考丹溪六郁之法。而黄宫绣之化解肝毒之法可谓是别出心裁，他常用土茯苓、蒲公英、皂矾、芙蓉花、连翘、醋以解肝毒。

6、总结:以上诸法，很难清晰界定法与法之间的区别。个人认为:疏肝者，气滞血瘀者可用，此时虽有寒热虚实之别，但以实为主，寒热之势不旺。调肝者，与疏肝者区别并不大，但调肝更注重气血调和，使不循本经的肝气能够回归其位，达到气能为血之帅的原貌。气机失常，自然“血”首当其害，若只调气，就如同交通秩序紊乱，只修复了交通指示灯，而未疏导已经混乱的路况，症结依旧。疏肝者，则以疏导气机为主。柔肝者，是气滞血瘀不断加重，且肝阳上亢，肝风内动，肝体阴而用阳的生理机制不再调和的首选治法，就如同大小定风珠，镇肝熄风汤等类方。此时，疏导肝气，调和气血已难见效用，而且不可妄用疏肝之药。化法者，张景岳之法最妙:“三皮”理气，清热凉血活血，气血兼顾;又用山栀子清三焦之热，还能增强丹皮清热凉血之功;再用芍药敛肝养肝，恢复耗伤的阴血;更妙用泽泻泻相火，使邪有出路，可谓点睛之笔。

山栀子

丹皮

礼敬前贤，慢慢求索。虽然《论肝病治疗规律》的篇幅不大，但其中内容横跨多个朝代的名医用药规律，这不仅说明岳老有着深厚的医学底蕴，也体现了前辈不断求索的治学态度。本文只抽取个人体会最深之处进行论述，尚有许多精妙之法有待来日结合临床进一步总结。

文字：林当

文编：杨澜

纠错：吴祎然黄晨陈婷婷黄伟恒

编辑：吴妤婧

指导老师：王洋

赞赏

长按







































中科白癜风暖心公益活动
中科白癜风四大惠民活动