痰饮证治阐微

黄星楼（~），临床家

就病理而言，痰饮是机体水液代谢失调的病理产物，而又因其停聚、凝结于某一部位成为致病因子。

脾胃虚弱，中阳不振则运化无力，水谷之精微不从正化；或久嗜茶酒肥甘，湿积脾胃，水气凝聚于中而成饮、成痰。

精神抑郁则肝脾之气滞，气滞则津液不能正常输布，停聚不散而为留饮；或气郁化火，火灼津液为痰。

外邪犯肺，肺气郁滞则不能布散津液，凝聚成痰；或因化热化燥，蒸熏肺津成痰。

肾阳不足则水气上泛为饮；肾阴不足则阴火上炎，灼津为痰。此即庞安常所谓“阴水不足，阴火上升，肺受火侮，不得清肃下行，由是津液凝浊生痰，肾虚不能纳气归原，原出而不纳则积，积而不散则痰生”之机制。此外，尚有因长期吸烟，火毒之邪灼伤肺津，炼液为痰者。

痰饮留积不散而津液不通，气道失畅。戴思恭喻之如“沟渠壅遏，积淹停滞，则倒流逆上，瘀浊臭秽，无所不有”。若痰饮犯肺则肺气怫郁而咳喘痰多；留滞中焦则清浊交混而肠鸣泄泻；留于胁下则为悬饮、胁痛；流于肌肤则为溢饮、浮肿。若痰迷心窍，神明被蒙则见神昏、癫痫；流注肌肉、筋骨、关节，则成瘰疬、痰核、半身不遂、肢节疼痛等。

痰和饮的病变部位，常有一定规律。张景岳谓：“饮惟停积肠胃，而痰无处不到。”临床实践表明，饮之留伏部位，多见于胃肠、胸膈（包括肺）、胁下以及四肢；痰邪则无处不到，其中有形之痰，常见于肺系、胃肠或肌肉等处；无形之痰主要见于心、脑或某些经络循行的部位。

痰饮病症状多变，其有形可见者诊断尚易，无形可察者诊断较难。笔者体会：

（1）有形之痰（饮），当辨其色、质

清稀者为饮，稠厚者为痰，“新而轻者，形色青白稀薄，气味亦淡；久而重者，黄浊稠黏凝结，咯之难出，渐成恶味”。外感风痰，其色多清白而光；寒痰色白而量多；热痰黏稠色黄，或如脓液，甚或带血；湿痰白黏，量多而易咯出；燥痰胶黏如丝，量少不易咯出。若痰液静置后，白稀薄浮于上，黄浊厚黏凝于下，则为本寒标热，饮变为痰。若痰液静置后分成泡沫、黏液、脓痰三层者，古人称之为“窠囊之痰”，是湿性支气管扩张和肺脓肿的特征性表现。

（2）无形之痰，当识其特征

①熟悉痰、饮的特发证候，如神志昏迷、痴呆、失语、头痛、眩晕、精神失常以及肥胖等。②掌握“其气因痰而结滞”的症状特点，如脘腹痞闷、局部疼痛、麻木或凝聚成核、成块等。

（3）痰饮的苔脉

痰饮之苔以厚白或白腻为主。若为苔薄黄多属痰热，苔厚焦黄为痰火；白腻中兼灰黑者为肾水上泛。舌质淡白多见于饮证或为寒痰，红、绛者则多见于热痰证。

痰饮之脉以沉弦细滑为主。如兼有风寒、燥热、阳虚、阴虚之证，可见相应之脉。

风痰：头晕目眩，胸闷不适；或四肢抽搐，筋惕肉；或瘫痪不遂，肢体局部疼痛麻木。舌苔薄白，脉弦或滑。

寒痰：咳唾或呕吐痰涎，色青而稀，胸脘常觉冰冷，下肢不温或腰背强痛，“背寒如掌大”。舌淡苔白或白腻，脉沉或沉滑。

湿痰：肢体困倦，胸脘痞闷，痰白或稠或稀，易于咯出；或大便溏泄，泻下物如蛋清，腹满，肠鸣。舌苔白腻，脉缓或濡。

热痰：咳痰黄稠，口渴心烦，或见惊悸，或见神昏，癫狂。舌苔薄黄，脉弦滑或滑数。

燥痰：咳嗽气逆，咽喉干燥，声音嘶哑，痰黏如丝，不易咳出，甚或痰中带血。舌苔薄白或薄黄，脉弦细或涩。

以上五种痰证，若为外邪袭肺所致者，均可伴见头疼、恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证。

痰饮：胸胁支满，心下痞闷，脘部有振水音。呕吐清水或痰涎，头昏目眩，心悸短气，饮食减少，大便多溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑或灰腻，脉象弦滑。

悬饮：胁肋疼痛，咳唾或转侧时益甚，甚则气短、息促，舌苔薄白而润，脉沉弦。

溢饮：身体疼痛而重，或肢体浮肿，恶寒无汗；或有喘咳，痰多如泡沫，胸闷干呕。舌苔薄白或滑，脉象弦紧或弦滑。

支饮：咳逆上气，倚息不得卧，其形如肿，浮肿多见于面部，痰多色白，常因感寒而复发，舌苔白腻或薄黄，脉象弦紧或滑。

以上四饮，如为外邪所引发，可伴见外感表证，咳喘、呕恶痰涎等症状亦加剧，如因感受风热或外邪入里化热，或积饮不散，均能变痰，形成痰、饮并积的情况。

多唾症：《医宗必读》谓：“更有一种非痰非饮，时吐白沫，不甚稠黏，此脾虚不能约束津液，故涎沫自出。”按五液所主，脾主涎，脾虚则口涎失约而自流。与痰饮之留伏胸膈、胃肠，需经咳唾或呕吐而后出者，自不相同。

痰饮之证，有虚实之分，而痰饮停聚，凝结于内，多属实邪。其虚实之辨不在痰饮而在形气。诚如张景岳所说：“夫痰则痰矣，皆若有余，又何有虚实之异？盖虚实二字，全以元气而言。”此外，尚需注意痰证初起，头痛发热，类似外感表证；久则潮热夜重，又类内伤阴火。痰饮流注，肢节疼痛，每与风证相似，临证时应详加审辨。

何梦瑶谓：“按痰标也，所以致痰者本也。治病固当求本，然须看痰势缓急。”此为治痰饮之要领。凡痰因火动者宜治火为先，因寒生者宜温中为主。风痰宜散之，湿痰宜燥之。至于饮证，在表者宜温散发汗，在里者宜温化行水，正虚者当补，邪实者当攻，邪实正虚者消补兼施，饮、热相杂者温凉并用，此治饮之大法也。

祛风化痰法：适用于风痰诸症。风痰上扰而致眩晕头痛者，方用半夏白术天麻汤或麻菊二陈汤加减；卒中风，痰涎壅盛、口眼歪斜、偏瘫不遂者，方用竹沥汁送服青州白丸子；若中风痰迷心窍，舌强不能言者，可用导痰汤加减。伏痰入于经络，两臂疼痛者，可用指迷茯苓丸。

温中化痰法：适用于寒痰诸症。寒痰伏肺，咳嗽痰多，清稀而冷者方用姜桂丸，如兼有胸膈痞满可改用黑芥丸。如兼有脾胃虚寒、饮食难化、咳唾或呕恶痰水者，方用理中化痰丸；如夹有胸脘气滞、痞满不舒者，宜用丁香茯苓汤加减。

燥湿化痰法：适用于湿痰诸症。常用方剂如二陈汤、二术丸。兼有脾胃不和，呕吐脘痞者，可用小半夏加茯苓汤或苓术二陈煎加减。如夹有外湿可用藿朴二陈汤加减。

清热化痰法：适用于热痰诸症。常用方剂如芩连二陈汤加减。如胸上有热、膈中有痰、心烦懊、咳嗽呕恶痰涎者，方用黄芩利膈丸加减；如痰热内结、肺失清肃、咳痰黄稠、咯吐不爽者，可用清气化痰丸；如为实热痰闭、便秘不爽、神昏躁狂者，可用礞石滚痰丸以攻下痰热；如为肝火灼津、痰火互结、咯痰不爽、面赤便结者，可用雪羹汤合更衣丸法，以清火下痰。

润燥化痰法：适用于燥痰诸症。因于燥热灼肺，痰黏而少不易咯出者，方用二冬二母汤或润肺饮；如属风燥所致者，可用桑杏蒌贝汤加味。如属老痰、郁痰黏滞喉间，咯吐难出者，可用老痰丸。

温化痰饮法：适用于痰饮。常用方如苓桂术甘汤或以倍术丸常服之。如兼见咳逆胸满，可用苓甘五味姜辛汤。如兼有脾胃虚寒，呕恶食少者，可用《千金》大半夏汤加减。

攻逐水饮法：适用于悬饮。如水停胸胁、咳唾引痛、心下痞硬、呕恶气短者，方用十枣汤或控涎丹以攻逐之；如水饮犯肺，咳逆上气，不得卧，改用葶苈大枣汤泻肺实以利水。若饮邪已去，仍感胁痛者，可用香附旋覆花汤加减。

发汗利水法：适用于溢饮。常用方剂如麻黄加术汤、青龙汤等，亦可参考水肿之治法。

泻肺逐饮法：适用于支饮。根据寒热虚实，可分别选用葶苈大枣汤以泻肺肃饮；小青龙汤以温散水饮；木防己汤以补虚散饮；五饮汤辛淡利水利气，水道通调则肺气自降。如属肺肾虚寒，水泛为痰者，可用金水六君煎加减，亦可参照咳喘病证之治法。

痰饮之治，常按其症情之缓急，或从标治，或从本治。一般对痰涎壅盛，闭塞上焦（包括气道）或心脑而病情危急药食难进者，宜先治其痰，开其窍，古代有涌吐之法，近世有吸痰器械，均可量情采用。若痰气不甚，食饮可进者，便当从缓求本，或祛其生痰之邪，或补其本元，使正气伸张，津液之道通顺，不治痰饮而痰饮自消。

痰饮用药，宜降不宜升。因痰饮之上逆，多由气、火之上升，故痰饮之治，当以泄降为宜。观古人治疗痰饮诸方，或分利行水，或通便泄痰，或清金降火，或和胃降浊，或潜镇摄纳，皆使之下行也。至于痰饮之在四肢、经络者，或温散，或搜逐，或破结，亦属“泄”之一类。

丹溪对各部痰证的用药极有讲究。如：“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非姜汁竹沥不可导；痰在四肢，非竹沥不得开；痰结在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸药软坚之味。”并谓：“海粉即海（浮）石，热痰能降，湿痰能燥，结痰能消。??枳实泻痰，能冲墙倒壁；天花粉大能降膈上痰。”均为经验之谈，值得借鉴。此外，如胆南星、天竺黄祛风痰热痰；青礞石祛顽痰；猴枣消热痰；瓜蒌、皂角涤浊痰；僵蚕、白附子祛经络之痰等，均可随证配伍。

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本文内容选自《重订古今名医临证金鉴·痰饮卷》，单书健编著，中国医药科技出版社出版。由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。

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