导读

泻心汤证源自《伤寒论》，为治疗厥阴痞证的典型代表方证，既有共同性，也有其独特性。临床辨治时，你知道如何正确选择相应的经方吗？痞证，是患者的自觉症状，自觉心下窒塞胀闷不舒，但按之柔软没有压痛，其特点可以概括为：外无形迹，内无压痛，自觉痞满不舒。

正如《伤寒论》条“但满而不痛者，此为痞”及第条“心下痞，按之濡”。痞证多属于厥阴病的范畴，当然也有主证属于阳明病、太阴病等范畴的可能。关键点就在于太阴寒饮与阳明里热的“互结”二字。

“痞”有互结阻滞不通之意，中医多指痞证为胸腹间满闷结滞、气机阻塞不舒的证候。

痞满，即胸腹郁结满闷；

痞利，即痞结又下利；

痞气，即脘腹部有状如覆杯、痞结成块的病证，如脾脏肿大；

痞疾，即腹内郁结成块的病证；

痞结，即脘腹部郁结痞满、阻塞不通的病证；

痞塞，即郁结、阻滞不通；

心下痞硬，即正虚邪实、结滞于中焦而痞塞不通；

心中痞，即胸中胃脘部痞塞互结不通，等等，都有一个关键字“结”。

因此，痞证为太阴虚寒水饮湿邪与阳明热邪等病邪寒热错杂互结，致使阴阳不交、气机阻滞闭塞、升降失司而逆乱，中阻上逆下侵所致心下痞满、或呕、或下利等证候的一类病证。

厥阴痞证的泻心汤类的方证病机辨析要点

《伤寒论》中五个泻心汤证（半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证及旋覆代赭汤证）为辨治厥阴痞证的典型代表方证，但各方的辨治侧重点不同。

1

半夏泻心汤症

《伤寒论》第条：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

因胃气虚，太阳或少阴伤寒误下而病传厥阴所致但满而不痛的痞证。

“满而不痛”并不是说痞证没有疼痛，而是相对于大陷胸汤证“心下满而硬痛”的大实痛来说的。痞证也会有胀满而疼痛的证候，但这个疼痛不是太重。

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这一条说的是痞证的主证：呕，肠鸣下利，心下痞满。由上述可知，痞证的病机为胃气虚，虚寒水饮湿热互结交阻于心下，中焦胃脘部痞结窒塞不通，气机升降逆乱，上逆则呕逆，下趋则肠鸣腹泻。

半夏泻心汤证辨治重点：心下痞满较重伴恶心呕逆，和/或下利。有时不—定下利。

我临证的经验和体会：厥阴痞证者，气机升降失常所致的便秘或排便不爽（相当于西医所说的慢传输型便秘）也可以用半夏泻心汤辨治。

2

生姜泻心汤症

《伤寒论》条：“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。”

是胃中不和、水饮盛、食滞水停与湿热互结所致痞证的证治。

生姜泻心汤证的水热互结上逆和肠鸣下利较重，水饮较为突出，水多于热，所以方中有干姜又重用生姜，加大温化虚寒水饮而降逆的力度。

生姜泻心汤证辨治重点：心下痞满伴干噫食臭（嗳气而伴有食物的味道，这个“食”当为胃中不消化的馊腐的食物），腹中肠鸣下利。

3

甘草泻心汤症

《伤寒论》条：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其宿益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”

是胃气虚弱，水饮盛，痞和下利都比较重的证治。

甘草泻心汤证寒多于热，胃气虚寒比较明显，所以方中重用炙甘草“主五脏六腑寒热邪气”，补虚缓急益胃气。胃中虚，寒热水饮错杂互结，结到心下就是痞证，结到口腔和前后二阴，会出现黏膜溃疡，也可以用甘草泻心汤治疗。

甘草泻心汤证辨治重点：心下痞满伴较严重的下利。

4

黄连汤症

《伤寒论》条：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”

是伤寒后，邪热入里而传阳明，上热下寒，邪热与寒饮错杂互结偏重于中上焦，气机逆乱而出现胸中有热，胃中有邪气（水热互结），腹中痛，欲呕吐，痞满和/或下利等证候，还有汗出、恶风等表证存在。

黄连汤证水饮较半夏泻心汤为盛。所以，在半夏泻心汤的基础上去黄芩加桂枝，桂枝既能解表，又能降逆气、温化水饮。重用黄连以加强清上焦阳明湿热之力。

黄连汤证辨治重点：心下痞满伴呕逆，腹中痛。阳明湿热比较明显。

5

旋覆代赭汤症

《伤寒论》条：“伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”

是伤寒误用汗、吐、下法，伤津液损胃气，表证虽解，但表邪内入化热与水饮交阻于心下，气机上逆而致心下痞硬满、频频嗳气或呃逆等证候。

所以，以半夏泻心汤为基础，去黄芩、黄连，去干姜，重用生姜，加旋覆花、代赭石。药谚说：“诸花皆升，唯旋覆花独降。”旋覆花“主治结气，胁下满……补中下气”。代赭石“主治蛊毒，腹中毒邪气”。二者相配，以加强降逆通下化水饮之力。

旋覆代赭汤证辨治重点：心下痞满伴噫气频作。水饮少，偏于阳明实热而无下利。

综上所述，我认为，泻心汤类方证多与伤寒误汗吐下后，伤津损胃气而病传入里有关。典型的痞证，病位在中焦，病证为心下胃脘部有痞胀满或硬满不舒，或伴轻度疼痛，上则恶心呕逆泛酸，下则肠鸣下利。病机为寒热互结交阻于心下，气机痞塞不通，升降失常。

这些痞证的病机相似，但症状有所侧重，所以就应当据证选取方证病机都相应的泻心汤类经方辨治。

朔本岐黄

正源国医

一针一药

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