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《中药学》载桂枝的功效中有“平冲降逆”这一作用。那么辛温升散的桂枝如何会有平冲降逆这一作用呢？为什么治呕逆嗳气的专方往往不用桂枝，如小半夏汤、橘皮竹茹汤、吴茱萸汤、旋覆代赭汤、大小柴胡汤、《外台》止呕人参汤、《卫生宝鉴》丁香柿蒂散等等。酒客病与桂枝汤反而还会呕吐。另外，桂枝汤和桂枝加桂汤证可见到的气上冲又为什么不能用半夏、代赭石、旋覆花之属?

①桂枝汤证：《伤寒论》第15条“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”日本经方家江部洋一郎认为风寒之邪因误下导致皮腠闭塞，阻滞了皮部运行于胸中的卫气，而迫使其迫肌部卫气一同行于心下，并较之生理状态呈太过之势。如此就影响了胃气的布散，肌部有邪，皮毛受阻，心下由于卫气回攻而升降出入失调，则胃气正常循行“心下→膈→胸→肺→心”一路不通，同时心下之气行于心和肌部的通路也受阻。则胃气过度行于肾中，由于肾气通过后膈到皮部的正常后通卫气的通路也因皮腠闭塞而不通，又因下之后肠中津液已伤，胃气无法又小肠到大肠泻下，故胃气只有过度的聚向肾，再由肾向心上冲，由此可见到“其气上冲”这一症状。此时桂枝汤可解肌通皮部卫气，打通胃气和肾气通过后膈行于皮部的通路，由此以缓解肾气上冲于心的病理状态。②桂枝加桂汤：第条“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”是因烧针误刺发生“核起而赤”而引起局部腠理关闭，也导致其他部位腠理接连闭合，致使皮部卫气不通内陷肌部，与第15条桂枝汤证同样迫使其迫肌部卫气一同行于心下，逼迫肾气冲心，故可见“气从少腹上冲心”的自觉症状。此处桂枝较桂枝汤多加二两，是因烧针造成的腠理闭合程度叫误下更甚，毕竟见“核起而赤”是已影响到了形质。故投以桂枝加桂汤。通过对以上两首方剂及其病机的分析则不难发现桂枝与半夏、代赭石、旋覆花之类降逆的路数截然相反，此类药物确实是向下以降上冲的逆气，但桂枝则是升散疏通，恢复机体原本正常的气机运行通路。可以说桂枝是以分消化解之用而达平冲降逆之功，并非直接平冲降逆。此类病机造成的气上冲若以降逆之品则愈用愈烈，就像压下连通器的一头，另一头则势必会上涌。桂枝这种作用与肉桂引火归元也有几分相似，肉桂非是强引虚火归宅，恰恰是其辛散之力在阴寒之中为浮游之火打通道路，浮游之火便自能回归。至于辛散之品实际能起到“降”这一作用的药物其实也是存在的，比如生姜、吴茱萸。上述两首方剂中皆有生姜，生姜入胃其辛散之方向不仅仅是向上向外（阳），而是四散开来，这样自然也会有向下向内（阴）的作用，这样一来可使浊阴降，清阳升。在当归四逆加吴茱萸、生姜汤中便可知生姜可使出于胃的卫气宣布于体表以温通皮毛肌肉。吴茱萸辛香温热之气性可有升散走窜之用，而其极苦之味则具下降之功。《本经》中明言吴茱萸“温中下气”和“逐风邪，开腠理”之用。但桂枝并没有被载其直接有“下降”之功，言其“咳逆”是属对于此类病机的疾病施以温通疏散而间接性所达到“平冲降逆”的治疗效果。

有趣的是《金匮要略》中奔豚汤却偏偏用了半夏这样强行下压的药物，并没有用桂枝。都是奔豚病用药却如此迥然。这其实很好解释，以“奔豚”而命名疾病只是依据突出症状而言，并非以病机言之，所谓同病异治其实就是异病异治，因为中医的一个病名往往包括的疾病可能会是很多种，并不是一一对应。桂枝加桂汤治的奔豚属少阴病，奔豚汤治的奔豚病属少阳病。可治奔豚的方剂还有许多，如《圣济总录》木香郁李丸、《活人方》奔豚丸、《景岳全书》苦楝丸、《金匮翼》厚朴丸、《杨氏家藏方》解铃丸等等，至少七十余首方剂。

由此可见，分清药物的直接作用和间接作用是非常必要的，若混为一谈而用之不免事与愿违，反致慌张。

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