作者：丁元庆

编辑：黄鑫磊

痰热腑实证（以下简称腑实证）是急性中风常见证候之一，其证候变化对于急性中风的转归、预后影响极大。因此，研究腑实证的演变规律对认识急性中风证治，促使其向好的方向转化，对改善预后具有积极意义。

1痰热腑实证的

形成与病机特点

1.1形成

1.1.1原发性腑实证

多见于突发中风后3～5天内。症见腹部胀满，大便不通或不畅，口气秽臭，呃逆，苔厚腻色黄，脉滑实。主要责之素体饮食肥厚，阳明热盛，痰热内蕴，气机不利，传化失常。该证候为时短暂，相对而言较易治疗。若施治恰当，常在1周左右消失，一般不超过2周。

1.1.2晚发性腑实证

有少部分中风患者在急性发病后2～3周时出现上述腑实证候，并且持续时间略长。其发病主要责之肝胃气机失常，（1）火热内蕴，素体阳盛，肝经风火炽盛，以致风阳内动，上扰清窍；（2）肝失疏泄，气机郁滞，肝郁化火，肝病及胃，阳明痰热瘀阻证；（3）亦可见于痰热闭窍证患者，痰热减退，窍闭渐开，但痰热壅滞胃肠，气机壅滞，阳明腑气不通，转为晚发的痰热腑实证；（4）患者偏瘫卧床，气机壅滞，同时又多食少动，饮食不当，皆能成为本证的诱因。

1.2病机与临床表现

1.2.1病机

该证候病机主要责之痰热壅滞经隧，气机壅塞，经脉不利。具体包括：（1）痰热阻滞，腑气不通，气机壅阻，气血逆乱；（2）痰热阻滞脉络，影响卫气运行，使道闭塞，神机失常；（3）痰热上壅，阻滞清窍，发生神昏；（4）痰热壅阻，耗伤气阴。

1.2.2临床表现

首先，是中风中经络的见证。即半身不遂，口舌歪斜，偏身麻木，语言蹇涩。说明该证候具有与气虚血瘀、阴虚风动、风痰瘀阻证相同的病机，即经脉痹阻，隧窍不利。

其次，是腑气不畅，痰热内阻见证。这是该证候的主要特点，也是与中经络其它证候的区别所在。其病机在于阳明胃气不能通顺下达，气壅痰郁化热，反而逆上，扰于清窍。虽然同是痰瘀阻结，但腑实证与其它证候的不同之处在于，既阻于经脉，还表现为脏腑气机壅滞。此外，热盛于里也是该证候的病机要点之一。痰热内结，为害多端。因此说痰热壅结，胃气不降，标实突出是其病机特点。

第三，痰热壅阻，腑气不通，气机逆乱，挟痰热秽浊上壅清窍，导致窍闭神昏。

第四，痰热壅阻，气血不畅，血瘀脉络。痰热皆生于气机郁滞，痰热腑实，本在气机壅滞，气机壅塞，则津血脉络皆难以畅通，故痰热腑实证必然伴有血瘀脉络的病机改变。

2痰热腑实证的

治法、方药

2.1治法

化痰通腑，泻热逐瘀是痰热腑实证的基本治法。热因邪郁而生，痰因气滞而成，故腑气不畅或不通是其大要。因此，通腑调气，尤其是降气，就成为治疗的关键。且阳明胃主降浊，而大肠为降浊逐邪之要道，正如《素问·五脏别论篇》所说：“此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”化痰须要调气，调气必须通腑，腑气通畅，热易除而痰易去。

2.2方药

常用调气通腑汤，处方：枳实30g、厚朴12g、生大黄9g、胆南星9g、瓜蒌30g、紫草15g、土鳖虫12g、鲜竹沥30～60毫升（兑）。水煎服，每日1剂。适宜于气机壅滞较重之腑实证。随证加减。

3证治心得

3.1通腑首要调气

腑气不通，气血壅滞，气机逆乱，是以化风。业师卢尚岭教授提出，当此之时，治之急则调气息风。《济生方·中风论治》曰：“治疗之法，当推其所自，若内因七情而得之者，法当调气，不当治风。”《丹溪心法·中风》：“治风之法，初得之，即当顺气，及日久，即当活血，此万古不易之至理”。调气常用枳实、厚朴、莱菔子之属。

3.2通腑泻热宜急行

阴虚风动是痰热腑实证候的主要转归之一，热盛于里，阴液耗伤是其主要病理机转。就临床所见而言，阴虚风动证颇难医治，因此，痰热腑实证急宜通腑泻热，通腑能调气机，而泻热可防阴伤，对减少或防止阴虚证的发生有重要意义。但通腑泻热，药多苦寒、苦燥，用之不当，反增弊端，故当中病即止，以防伤阴。

3.3注重化痰

痰热结滞是中风常见致病因素，因此，应当重视治痰。本证在治疗过程中可以发生多种转归，若损伤阴津，则转化为痰热阴伤证；痰热上扰清窍，则转化为痰热闭窍证；腑气通畅，痰热不尽，兼夹瘀血，阻滞经脉，转化为风痰瘀血痹阻脉络证等。其中风痰瘀血痹阻脉络证（简称痰瘀痹阻证）是痰热腑实证最常见的转归。提示，中风痰热腑实证治疗过程中，腑气较易通畅，但是痰浊郁滞，颇为难除。痰热、痰浊瘀塞脉络，是导致中风后遗症的主要原因与病理产物，也是后遗症难以根治的缘由。《松崖医径·中风》：“痰饮者，为患百端。夫善治痰者，顺气为先，必兼实脾燥湿。”

3.3.1善治痰者，理气为先

《医林绳墨·痰》：“人之气道清顺则痰不生，窒塞则痰壅盛。”因此，提出“盖气顺则痰清，痰行则病去”。痰生于气，故治痰当理气，包括利气、行气，或降逆开郁，药如枳壳、半夏、枳实、陈皮、厚朴、橘红、炒莱菔子、苏子、旋覆花、竹茹、瓜蒌等。

3.3.2养阴清火有助化痰

《医经秘旨》曰：“火与痰，本气与津液也，无病则为气与津液，有病则为火为痰。”（《中国历代名医医话大观·上册》）痰热痰火生于气，又与阴虚密切相关，清火化痰需要兼顾养阴。《丁甘仁医案·中风》：“津液被火炼而为痰，痰为火之标，火为痰之本。火不靖，则痰不化，阴不充，则火不靖。”常用夏枯草、瓜蒌、栀子、黄芩、天花粉、竹茹、天竺黄等。

3.4痰瘀血阻络与腑实并存

中风无论中经络还是中脏腑皆可见半身不遂，口眼歪斜，正如《金匮要略·中风》所言“夫风之为病，当半身不遂……”。因此，喎僻不遂是中风的基本特征。痰热内结，气机壅滞，腑气不通则为腑实证所独有，故本证经过治疗，腑气通畅之后，通常会演变为痰瘀痹阻证、气虚血瘀证、阴虚风动证。因而，痰瘀痹阻脉络是中风喎僻不遂的基本病机。由此提示，对痰热腑实证既当重视通畅腑气、泻热化痰，还要注意治疗“痰瘀阻络”的病机，可于通腑泻热化痰之中佐以活血通络，常用药土鳖虫、丹参、豨莶草、羌活、红花、桃仁、赤芍药、路路通、地龙、莪术、水蛭、鸡血藤、天麻、当归尾、白花蛇、刘寄奴、乌梢蛇中，随宜选加数味。

3.5痰热腑实证既可见于闭证，

也常见于中经络

故为中风之常见证候。中脏腑阳闭证，痰热壅阻，腑气不通，清窍蒙塞，是为中风重症；中经络痰热壅阻胃肠气机，腑气不通，病在脏腑，亦属重症。人身以气血为养，气血以流通畅达为贵，流通无滞，血脉和利，神明乃彰。十二经气血皆能上于头面，达于脑髓。脑为元神之府。本证胃肠腑气不得通畅，气机升降因而逆乱，风痰挟热，上扰清窍。既有气血之逆乱，复为风痰蕴热扰动，其神机因而失用，《素问·移精变气论篇》提出“得神者昌，失神者亡”，故其病较重。痰壅热结，病位深，病情重，是以邪蔽心包，蒙塞神窍，扰乱神机，即为痰热内闭心窍证。邪气内犯清窍，侵犯心包，提示元气损伤，邪深病重，甚则导致元气衰败，心神散乱，至此，则脱证已成。因此，痰热腑实证及其化风上扰清窍、蒙蔽心神，或致元气伤损，神机败乱等，皆属中风危重证候，不可不谨防。

3.6通腑与通便不可混淆

痰热腑实治当化痰泻热通畅腑气。但是通腑与通便不同。通腑，就是要使得腑气畅通，气机升降从而恢复正常。通便则必须是药后见到排便，二者既有不同，也有关联。大便畅利，必是腑气通降和畅，若腑气不通或不畅，每见大便不通，通腑有助于大便通畅，但通腑之目的是调畅气机，而不在通便。然而大便通畅之后，腑气亦常恢复。若大便通畅而腹满、嗳气不除者，又当用降气顺气之品，药如厚朴、旋覆花、乌药、沉香、槟榔、苏子、炒莱菔子之属。

3.7谨防伤阴耗气

痰热壅阻，易于伤阴；中风急性期，各种治疗也易伤阴；卒病卧床，饮食失宜，化源不充；治疗不当，同样会造成阴液耗伤。故阴虚津亏是中风痰热腑实证常见的病机转归，因而，治疗过程中需要从各方面注意保护阴血津液，尽量避免或减少伤阴，同时要适当固护、补充阴津，从而立于不败之地。

4合理调护

4.1饮食以清淡为宜

饮食不当导致痰热内生，壅阻气机，发生痰热腑实。《医林绳墨·中风》：“腥膻、葱韭、酒面，助热生风，动火生痰”。胃肠为水谷之道路，水谷在此消化，精微由此吸收，营卫津液籍此生化，水谷糟粕与五脏浊气借此排泄。饮食影响肠胃，肠胃影响饮食纳化传导。因此，痰热腑实证尤须注意调理饮食，宜清淡，易消化，富营养，助排便，能泻热，兼养阴。指导患者及其家人，通过合理膳食，促进痰热腑实证的消退、转化，辅助养阴生津。

4.2用药得宜

通腑泻热多用苦寒，苦寒易于损伤阳气，下多则易伤阴，故苦寒不可过当。适时固护阴津，对舌质红绛，舌苔黄燥者，需要甘寒、咸寒养阴生津，常用玄参、生地、麦冬等；舌苔减退，需及时减用苦寒药。若必须应用脱水剂利水时，也应准确把握适应症，并且要做到中病即止。

本文来源：《山西中医》年第3期。此次发布，作者有较大修改。本文由“麗東書院”







































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