痞证

（一）、痞证的病因病机及证候特点（）

1病因病机

2特点

3与结胸之鉴别

（二）热痞证治

1.大黄黄连泻心汤证（）

2.附子泻心汤证（）

（三）寒热错杂痞证

1．半夏泻心汤证（）

2．生姜泻心汤证（）

3．甘草泻心汤证（）

（四）痰气痞证——旋覆代赭汤证（）

（五）水痞证——五苓散证（）

（六）痞证误下后下利的辨治——赤石脂禹余粮汤证（）

----摘自陶晓华教授《伤寒论》课教案

条文：、

、本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。

、伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

水痞证

五苓散证

前面讲的热痞，讲寒热错杂痞，还有一个叫水痞。

这个水痞是什么形成的呢？是因为膀胱气化功能失职，水液停留在膀胱，气化不行，导致气结痞塞，因此引起中焦气机阻滞，并不是中焦病变引起的，而是下焦的膀胱蓄水引起的。

学过《伤寒论》的都知道有个蓄水证，它的主方是五苓散。所以五苓散除了治疗下焦膀胱蓄水之外，也可以治疗因为蓄水而导致的中焦痞满。

大家看一下这个条“本以下之”，什么病本以下之啊，“太阳病本以下之”，“本以下之，故心下痞，与泻心汤”，给它用泻心汤，没有说用什么样的泻心汤，前面讲过的。“痞不解”给他用泻心汤，痞解除不了。说明既不是上焦热邪偏盛，也不是中焦寒热错杂。

怎么辨别呢？大家来看，“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。就是病人在痞满的同时，兼有小便不利，口燥烦，这个时候用五苓散来治疗，也就是所谓的水痞，由水邪导致的痞满。

这种水痞证，除了小便不利心下痞之外，一般来说，病人舌体会胖的，舌苔会水滑。这种情况下，要考虑它是水痞，而投以五苓散。

水痞证这个心下痞只是一个兼证，它的主证是什么呀，小便不利，消渴。其他几个痞证呢，是心下痞为主症。

痰气痞证

旋覆代赭汤证

除了水痞之外，还有一个方叫旋覆代赭汤，它是痰气痞。痞满的同时主要是噫气不除，也就是我们现在临床上治疗打嗝最主要的一个方证。条“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。

主要的症状是“心下痞硬，噫气不除”。这里的噫气不除，大家跟前面的生姜泻心汤的干噫食臭区别开来。汪琥说“此噫气，比前生姜泻心汤之干噫不同，是虽噫而不至食臭，故知其为中气虚也。”，也就是打嗝的时候没有食物气味，跟前面的生姜泻心汤不一样，还有其他的一些兼证。

治则

和胃降逆，益气化浊。

方药

旋覆方独降，旋覆花跟代赭石合起来降气镇逆；半夏生姜和胃化浊；参草枣，你看它也用了参草枣，补虚和中降浊气，所以降浊气，升清气，痞满和噫气自除。

但是，这个旋覆代赭汤在临床上治疗这种噫气不除，一般需要用的比较早期，病人形成了，要用它来解决这个噫气不除，这比较困难。当然还可以结合针灸，足三里、内关等等相关这些穴位来配合治疗。

煎服法

去渣再煎。

但是，旋覆代赭汤大家注意生姜跟代赭石用药比例（5:1），它是重用生姜，轻用代赭石。为什么呢？因为它病变在胃，主要重用生姜来健胃祛痰消痞。

另外，妇女的妊娠呕吐，不可以用本方，因为代赭石重镇有碍胎气。

这是对它来进行数据挖掘，大家看，核心症状除了噫气不除之外，还关系到食欲不振、呕恶、胸脘痞闷、噫气、乏力、大便干结等等。

核心的药物是旋覆花、代赭石、人参、半夏、甘草。

和生姜泻心汤的一个比较。

本方广泛应用于治疗慢性胃炎、胃神经官能症等出现的嗳气呕逆，或幽门关闭不全梗阻，神经性反胃而属胃虚痰阻者，每获良效。

医案

总结

前面所讲的这些痞证，给大家归纳起来，一个是热痞，大黄黄连泻心汤；热痞兼有表阳虚的，附子泻心汤；呕利痞的代表方是半夏泻心汤；在半夏泻心汤基础上兼有水饮的食滞，用生姜泻心汤；胃虚痞满下利俱甚，用甘草泻心汤；水痞的，用五苓散；痰气痞，用旋覆代赭汤。

这就是整个《伤寒论》里边关于痞证运用的这么多方剂，可以基本满足临床治疗痞满证的需求。

当然如果说，把跟痞满相关联的一些证候结合起来，应用会更加广泛。

所以，把刚才所讲的和其他的一些证候结合起来，那我们对痞证就有更加全面的一个了解。

（未完待续）

----本文整理自“北京中医药大学仲景中医药协会”年举办的《暑期伤寒系列讲座之伤寒论痞证与临床--陶晓华》讲课录音