方剂十讲焦树德七

桑杏汤（桑叶、浙贝、豆豉、栀皮、杏仁、沙参、梨皮）也用于肺燥咳嗽。但桑杏汤轻宣解表之力偏大，润肺降气之力偏小，且无补肺救肺之力，适用于燥邪伤肺，初起表证重而燥邪较轻者。

我还常用清燥救肺汤加百部9克、生藕节30克、白芨6～9克、炒苏子9克、川贝母6～9克、苓贝秋梨膏2匙（分冲），治疗肺结核咳嗽久久不愈，干咳少痰，痰中带血丝者。如有低烧，可在原方基础上加秦艽10～18克、地骨皮9～12克、白薇9克、百部9克。盗汗严重者可再加锻龙、牡各30克（先煎）。

通幽汤（《兰室秘藏》）：当归3克、桃仁3克（打碎）、升麻3克、生地黄1.5克、熟地黄1.5克、槟榔1.5克（研末冲服）、红花0.3克、炙甘草0.3克，水煎服。

近人常把各药用量适当加大，可参照原方精神及具体证候，灵活运用。

本方主治幽门不通，胃气上逆，不得和降，而窒塞不下，大便燥结，甚至气上冲逆，而发生噎膈、呕吐，即前人所说：下脘不通，治在幽门。

方中以当归养血，二地滋阴，为主药；桃仁活瘀润燥，红花祛瘀生新，为辅药；佐以甘草调中舒缓，使以升麻升清气。清阳升则浊阴降，有升则有降，升降恢复正常，则幽门开通，诸症自除。

我常用此方随证加减，用于食道癌早期，便燥，咽下有噎塞感，或兼呕吐者。一般常结合旋覆代赭汤加减。具体用药如下：生赭石20～30克（先煎），旋复（覆）花10克（布包），半夏10克，当归6克，红花6克，桃仁6克（打），生地6克，熟地6克，槟榔6～9克，升麻5克，苏梗10克，酒军3～5克。噎膈明显者，可再加刀豆子9克、莪术5克。大便干秘者还可加全瓜蒌30～40克。

我也常以本方把用量加两倍，再加全瓜蒌30～40克、火麻仁10克、生白芍12克、黑芝麻10克、酒军5～9克，用于老年人习惯性便秘。中医学认为老年人阴津不足，肠道血虚，浊道枯涩，糟粕不能传导而致大便秘结不下，中医称此为水乏舟停。服本方养血润燥，升清降浊，滑润肠道，浊阴下降，大便自调，不可单用攻泻药。

我也曾用本方结合丁香透膈汤，旋复代赭汤的精神随证加减，治疗因十二指肠球部溃疡而致幽门不全梗阻的病人。例如一患者20多天来，出现朝食暮吐的反胃症候，每到晚上9时左右，腹中攻串，水响雷鸣，胀满上逆，最后大吐一阵，吐物中尚能辨出早饭中未全消化的残渣（朝食暮吐），吐后方舒，才能入睡，每晚如此。舌苔略白，右脉滑中带弦，尺脉较弱。处方如下：生赭石30克（先煎），旋覆花10克（布包），半夏10克，党参10克，当归9克，红花9克，桃仁9克熟地12克，紫肉桂5克，赤芍12克，槟榔10克，公丁香3克（后下）沉香粉3克（分冲），广木香6克，砂仁5克，生大黄4.5克，生甘草3克。3剂药后症状明显减轻，8剂后，呕吐全止。用此方稍事加减，共进20多剂，痊愈出院。出院时，带香砂养胃丸20袋（每日2次，每次6克），六味地黄丸2O粒（每晨空腹服半丸或1丸），以善后调理。

活血润燥生津汤（《成方切用》引朱丹溪方）：当归6克、白芍6克、熟地6克、天冬5克、麦冬5克、全瓜蒌5克、桃仁3克、红花3克，水煎服。

用量比原方加重了1倍，需要时还可再加些。

本方主用于治疗内燥之证。内燥则血液枯少，火炎则津液不足，故见口唇干燥，皮肤皲裂，口渴咽干，唾液枯少，大便干涩难解，烦躁少食。舌红少津，脉沉涩等症。方中以归、芍、地黄滋阴生血，瓜蒌、二冬润燥生津，红花、桃仁活血润燥，八药互助互济，功能活血、润燥、生津、养液，内燥自除。凡阴虚血燥而兼瘀滞者，此方皆宜。

通幽汤润燥，偏用于幽门气逆不开，其大便燥结不下，尚用于清气不升、浊阴不降之证。本汤则偏用于阴、血、津、液俱不足，其大便干涩不下，证由阴血津液俱虚，肠道失润所致。

我常以本方合麻仁滋脾丸（火麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、杏仁）方随证加减，用于老年人习惯性便秘或大病后（尤其是高热病后）阴、血、津、液俱不足，而大便困难者。

滋燥养营汤（《成方切用》）：酒当归6克、生地3克、熟地3克、白芍3克、黄芩3克、秦艽3克、防风1.5克、甘草1.5克、水煎服。

主治火热伤肺，血虚外燥，皮肤皲揭，筋急爪枯，或大便风秘。

方中以当归养血润燥为主药；二地滋肾阴而补肝血，白芍泻肝火而益血，为辅药；佐以黄芩清烁肺之火，秦艽养血荣筋，防风散肝胆之风，后二药散风荣筋而不燥；甘草甘平益脾，入润剂则补阴血而为使药。

活血润燥生津汤主用于治内燥，本方则主用于治外燥。

我有时用这两张药方的精神，结合健脾胃、生津液之品，如生白朮、知母、玉竹、黄精、葛根、天花粉、沙参、生麦芽等，随证出入，用于治疗西医诊断的干燥综合征，常取得一定的效果。如因唾液太少，食道干涩，吃饭困难，不易下咽，须用水送者，还可加生赭石20克（先煎）、旋覆花10克（布包）、苏子梗各6～9克、焦槟榔9克、六一散5克（布包），以助降逆滑润之力。请参考试用。

炙甘草汤（《伤寒论》）：炙甘草12克、生姜9克、党参6克（或人参2克）、生地30克、桂枝9克、麦冬9克、麻仁9克、大枣4枚、阿胶6克（烊化），水煎服（原方以清酒和水各半同煎，阿胶烊化，日分3服，但其用量大，今折合为一剂汤药量）。

本方主治伤寒病后或重病恢复期阴血不足，血不荣心，虚羸少气，心慌心悸，虚烦少眠，大便干涩，舌质略红少苔，脉象结代不整。或肺痿久咳，吐涎沫稀痰，量多，咽燥而渴，或痰中带血，心悸气短，心中温温液液，失眠多汗，脉虚细而数，或偶见结代。

方中重用炙甘草甘温益脾，脾属土为心之子，补子而实母，缓心脾之急而复脉为主药；生地滋阴生血，麦冬益阴养心以利复脉，为辅药；用人参（党参）益气以生阳，桂枝助心阳而通脉，阿胶养血滋阴，麻仁润肠缓中，得生姜之辛，滋而不腻，共为佐药；生姜和大枣调和营卫为使药。诸药相合，具有滋阴养血、益气复脉的功能。本方重用生地还配以麦冬、阿胶、麻仁，并以炙甘草为君药，可见是一滋阴养血之剂，善补阴者阳中求阴，故又配以人参、桂枝、生姜、益气、辛通而助阳、伤寒重证或大病久病之后，阴血耗伤，心血不足，心阳不振，而见心动悸、脉结代之症，本方最为适用。仲景这一滋阴养心血、益气助心阳而复脉之法，给后人极大启发。今人用此方治疗阴血不足，心阳不振而致的心律不齐、频发的期前收缩、室性早搏，甚至出现二联律、三联律者，随证加减，都能取得良好效果。

目前，不少学者在研究中医益气活血药物治疗心律不齐方面，虽然取得了一些可喜的成果，但因此而认为了心律不齐的中医病机均为气虚血瘀，则欠妥。我们通过学习仲景先师为治疗伤寒病后心动悸，脉结代而制定的滋阴养血为主，佐以通阳复脉的炙甘草汤后，可以看出西医诊断的心律不齐，中医看来，不一定均为气虚血瘀，应该运用辨证论治的方法，进行全面分析，辨出脏腑，经络、虚实、寒热、各种不同的证候，针对不同的证候进行不同的治疗。不可一见心律不齐即用益气活血药。这是个人的一点儿浅见，仅供参考。

我在临床上常用此方随证加减用于治疗阴血不足证候中出现的心律不齐。兹举一病例如下：

宋某某，女，25岁，年6月18日初诊。

主要症状：数年来经常心慌气短，心中发空，胸间不适，脊背痛，劳动后更明显，食欲较差，大小便正常，月经正常。

诊查：舌尖红，舌苔薄白，脉弦细有结代，每分钟脉结代3～4次。

辨证：舌红脉细为阴虚之象。脊背疼痛、劳动后明显，知为胸背部阳气不振，经络痹阻。心慌气短，知为血不荣心，心中气血不足。综观脉症，诊为阴虚、血不荣心而心悸动、脉结代之证。

治法：养阴补血，益气助阳而复脉。

处方：炙甘草9克，麦冬15克，生地15克，五味子9克，当归6克，丹参15克，党参9克，玉竹15克，金狗脊15克，桂枝4.5克，陈皮9克。3付。

二诊：药后背已不痛，心律不齐次数减少（每分钟1～2次）。上方去狗脊，加龙眼肉10克，再进3付。

三诊：自觉症状已无，脉未见结代，心脏听诊未发现心律不齐。

此患者又服6付中药进行调理，心慌气短、心律不齐得以治愈。《千金翼方》用本方治疗虚劳。《外台秘要》把本方用于治肺痿，但本方为补虚之剂，治肺痿涎唾多、心中温温液液（心肺俱虚）者。甘草干姜汤则治肺中冷、吐涎沫、头眩、小便数或遗尿者，故仅用甘草12克、干姜6克温之。可见同是肺痿，治法不同，不可不辨。

我也常用此方随证加减，用于治胸痹兼见心悸动脉结代，西医诊断为冠心病、心绞痛伴有频发室性早博或房性期前收缩者。处方如下供参考：全瓜蒌30克，薤白12克，檀香6～9克（后下），枳壳10克，蒲黄10克（布包），焦山楂10克，炙甘草9～12克，生地15克，麦冬6克，丹参15克，党参9～12克，桂枝5～9克，远志10克，炒枣仁15克，水煎服。常收良效。

胸痛明显者，去党参加五灵脂12克，或另随汤药加服苏合香丸1丸，一日2次。心悸失眠者，加龙齿10～30克（先煎）、珍珠母20～30克（先煎），炒枣仁增至30克（先煎）。头眩晕者，再加泽泻30克、钩藤20～30克。大便干结者，加酒军6～9克。体胖痰盛者，加半夏10克、化橘红12克、茯苓15克。

第六讲除痰、消导、攻下的方剂

《黄帝内经》中只谈到积饮之说，仲景先师有四饮之分，但痰饮居其首，后世又发展出痰证之论以及怪病皆生于痰之说等等，甚至提出痰为百病之母。有人指出除痰必须先治病因，其痰自除。例如热痰泻其火热；风痰祛其风邪；湿痰化其水饮；气痰舒其气郁；则其痰自除。并强调「见痰勿治痰」，必遵「治病必求于本」之训。但从历代医家所订除痰方剂来看，其中也有不少是治标的。从疾病的某一阶段来说，有时治标也是很需要的。所以除痰之剂虽不可执，但也不可废。介绍数方以作参考。请遵辨证论治的法则去灵活运用，并可与利湿、攻下剂参看。

至于消导之剂，消有消散积滞的意思，导有行气推导的意思。如清?汪昂说：「消者，散其积也。导者，行其气也。」脾虚不健运时，则中气不流畅，气不行则水谷停滞而为积滞，或发生泄痢，或发生症痞，以致影响消化，后天失养而导致虚衰之疾。故对积滞，必须及时消导。消导之剂比攻下之剂作用和缓，适用于消导中焦积滞。但对症痞坚积者，则又不得不加攻削之品，甚至结合攻下剂，合而用之。

攻下剂比消导剂峻利慓悍，不可久服，常用于急病实证。攻下又有攻气、攻血、攻积、攻结邪等不同。证情有微甚，攻法有轻重，如攻下太过，也可使人受害。故用攻下，要详加辨证，不可猛浪从事。并且还应时时记住病在表者不可攻里及病在胸中者不可攻下等戒。所以有人说攻下之剂，犹如将帅之兵，虽不可无，但必须是极需时才能用之。要时时考虑到前人所说「成之难，败之易」的道理，不可滥用攻下。

二陈汤（《太平惠民和剂局方》）：制半夏克、橘红克、白茯苓90克、炙甘草45克。为粗末，每服12克，加生姜7片、乌梅1枚，水煎服。现多改为汤剂：半夏9克、橘红9克、茯苓6克、炙甘草3克。

本方为治一切痰湿的基础方。主治痰湿所致咳嗽痰多、恶心呕逆、脘腹胀满、食欲不振、头眩心悸、舌苔厚腻、脉滑等症。方中以半夏燥湿、降气、调中、利痰为主药；气滞则生痰，故用橘红行气和中为辅药；湿盛则生痰，故以茯苓利湿为佐药；更以甘草和中健脾为使药，加生姜之辛，以助陈、夏之利气化痰，加乌梅与甘草酸甘合化生阴，以防燥药之过燥。共成和中行气、化湿除痰之剂。

中医认为痰之本为湿。湿聚而停留则为水，湿不能气化则为饮，饮似痰而稀，可因气化不利而停滞，湿受气火之灼，可被煎灼变稠而为痰。所以前人说「稀者为饮，稠者为痰，水湿为其本也。」痰可随气升降，无处不到，变证百出。简言之，痰在肺则咳嗽，在胃则呕逆，在头则眩晕，在心则悸怔，在背则冷，在胁则胀，在四肢则肢节沉痛而类似痛风证，等等。对这些病症，均可灵活运用除痰之剂以治之。

本方加黄连5克、栀子6克，名连栀二陈汤，可用于治疗胸膈中有热痰，令人呕吐，吐物味苦等症。加砂仁5～6克、枳壳6～9克，名砂壳二陈汤，可用于痰盛气滞而胸腹胀满，功可行痰利气。加炒枳实9克、瓜蒌20～30克、炒莱菔子9克、焦山楂9克、焦神曲9克，名加味二陈汤，主用于食积痰盛。加苍朮6～9克、枳壳9克、片姜黄9克，主治痰气上攻、眼目肿胀，以及嗜酒之人手臂重痛麻木等症。二陈汤加胆南星9克、炒枳实9克，名导痰汤，功能燥湿豁疾，行气开郁，用于治疗顽痰胶固、头眩脘闷、呕恶少食、坐卧不安、痰盛晕厥等症。再加片姜黄9克、木香6～9克，用于治疗痰饮流入四肢、肩背酸痛、沉重、手足疲软、乏力等症。再加木香6克、香附9克，用于治疗痰气结滞、胸脘满闷、咳逆上气等症。

二陈汤加枳实6克、竹茹6克，名温胆汤，功能清胆和胃，除烦止呕，主用于痰气互阻，久郁化火，火热扰心而虚烦眠服，或大病之后，胆虚气寒，疏泄不利而致的痰涎不化而胃胀少食、苔腻脘闷等症。

二陈汤加杏仁5克、白芥子3克，名六安煎，主治风寒咳嗽、痰多不易出、胸闷气滞等症。

二陈汤加炒枳实6克、竹茹6克、胆星9克、菖蒲6克、远志9克、党参6～9克（气实者可不加），名涤痰汤。功能化痰开窍。主治中风痰迷心窍之舌强不语、神蒙错乱、手足不遂等症。

我曾用此方随证加减用于治疗气郁、痰结蒙蔽清窍发为失语之证。举例如下：

何某某，男，40岁。因生气而两夜未睡，就诊前一天下午突然不能说话，自觉听力减退、头晕、头胀痛、胸闷、食欲不振，舌苔黄腻，脉象弦滑。诊断为痰迷清窍之证。治法豁痰开窍，处方：陈皮6克，半夏9克，茯苓12克，枳实9克，竹茹9克，菖蒲9克，郁金9克，胆星6克，生龙、牡各15克（先煎），3付。追访时说，取药回来，吃了1付即会说话，又服2付即痊愈。

还曾用本方加理气药治疗梅核气，举例如下：

胡某某，男，34岁。一周来咽部有东西堵感，如有虫子在里面，常欲咽唾把物咽下或吐出。经耳鼻喉科检查正常。小便黄，胃胀如气囊隐痛，微有呕恶，舌苔白，脉细滑。诊为痰气凝结所致之梅核气。治以理气化痰。处方：陈皮9克，半夏9克，茯苓9克，厚朴6克，苏梗6克，全瓜蒌30克，麦冬9克，元参9克，枳壳9克，共服6剂而痊愈。

总之，二陈汤是除痰剂的最基本方剂，经过历代医家加减变化，又发展出了许多陈痰方剂，前面已有一些举例，还有不少由此方变化出来的方剂，不再—一列举，读者可以一隅反三地去学习。后面要讲的是明代医家张景岳先生根据二陈汤化裁出的两张方剂，因为应用较广，效果较好，故特做专门讲述。

金水六君煎（《景岳全书》）：当归6～9克、熟地9～15克、陈皮5克、半夏6克、茯苓6～9克、炙甘草3克，加生姜3片，水煎服。

此方既是二陈汤加当归和血养血而益心肺，加熟地滋肾水而润肺金，又是六君子汤去参、术加归、地而成，故名金水六君煎。

本方主用于肺肾虚寒，水湿上泛为痰，湿痰内盛，咳逆多痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急，舌苔白厚腻，脉滑等症。

金水六君煎创既滋阴又化痰，治痰盛咳呕而肺肾不伤之法，临床用之确有良效。六君子汤适用于脾虚不化之痰浊壅盛、呕逆腹泄等症，金水六君煎适用于肺肾两虚，痰浊内盛，咳嗽痰多之证。但如脾虚多湿而大便不实者，可去当归加炒山药9～15克；如痰盛气滞胸膈不快者，可加白芥子3克；如阴寒内盛而咳嗽不愈，吐白稀痰者，可加细辛3克；如兼寒据半表半里，而寒热往来者，可加柴胡6～9克。

我曾用此方加生地、藕节炭、白茅根、旋覆花、白芨等，治愈肺肾两虚所致的支气管扩张症，咳痰多，且痰中有血者，具体药方如下：当归炭6克，熟地9克，生地炭20克，半夏10克，化橘红10克，茯苓15克，紫苑12克，藕节炭30克，枇杷叶12克，旋覆花9克（布包），白芨9克，炒苏子10克。共服18剂而痊愈。

苓术二陈煎（《景岳全书》）：带皮茯苓12克、生晒术3克、淡干姜1.5克（炒）、广陈皮6克、泽泻5克、姜半夏9克、猪苓5克、清水炙甘草1.5克，水煎服。

此方也是从二陈汤发展而来的，其健脾利湿的力量大于二陈汤，且能温脾化气。脾胃虚寒之人，中湿容易停滞，往往出现腹泄便溏、胃气呆滞、小便少、四肢懈怠、精神疲倦、或咳嗽吐稀白痰等症。以此方治之，最为适宜。

方中以白朮、半夏为主药，二苓、泽泻为辅药，陈皮、干姜为佐，甘草为使，共成健脾化痰、温中疏滞、化气利水之剂。

与金水六君煎比较，本方偏重于温脾胃、化气利水而祛湿除痰。金水六君煎则偏重于补肺肾以助水之化源而祛湿除痰。

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