早在《素问·通评虚实论》中就有“肥贵人，则膏粱之疾也”，并有肥人、膏人、肉人、脂人等体型的描述。金元四大家的李东垣、朱丹溪等将肥胖的发生归结为“肥白人多湿，肥白人多痰饮”，明确提出肥胖之人多痰湿的观点。张景岳则提出先天禀赋和后天饮食因素是导致肥胖发生的根本，而清代的陈无铎则提出了气虚多痰到肥的观点，“肥人多痰，乃气虚也”。结合以上医家之言，中医对肥胖的发病认识可以归纳为:1.病因:包括诱发因素与致病因素。诱发因素包括先天遗传、后天不合理的饮食结构和习惯，以及精神因素、疾病因素、药物因素等；致病因素主要是痰瘀水湿。2.病性:肥胖是一种本虚标实、虚实兼杂的病证，其“实”以水湿内停、痰瘀互结为主；其“虚”以气虚阳亏为主。无论是水湿还是痰瘀，都为阴寒之性，需要阳的温化、气的推动，才能清除出体外。气虚则推动乏力，阳亏则温化无权，致使水湿痰瘀堆积体内，形成肥胖。3.肥胖的本质:过多脂肪(膏脂)的实质就是痰瘀水湿等病邪堆积于体内的一种表现形式，可以归属于中医的积聚范畴，即肥胖的核心就是“胖人多痰湿”。此外，我们认为特别应该给予重视的是胆在肥胖发病中的作用。胆在中医中的作用和地位非常特殊，胆既为六腑之一，具有“泻而不藏”的特性，又为奇恒之腑之一，具有“藏而不泻”的特性，被称为“中正之官”。何谓“中正之官”?中正为不偏不倚之意。胆的中正主要体现在其能调节五脏六腑的藏泻满实，从而维持脏腑间的功能协调平衡，故《内经》中明确提出了“凡十一脏取决于胆”的论断。这一功能的实现主要与其对饮食物的消化、吸收、排泄的调节有关，因胆囊内的胆汁含有促进消化、吸收和排泄的成分:既能助脾胃以消化转运饮食物，又能助“受盛之官”的小肠以吸收饮食物的精微物质，还能助“传导之官”的大肠以排泄饮食物的糟粕，从而保证机体正常的饮食物的消化、吸收和排泄，确保脏腑的藏泻满实。如果过食、偏食、嗜食高脂肪、高蛋白饮食，加重和超出胆的负担与功能，致使胆道不利、胆汁不畅，使饮食物的消化、吸收、排泄紊乱，变生痰瘀水湿积聚体内形成肥胖。据此，肥胖发生的核心在于胆道不利、导致代谢异常，使该排泄不排，不该吸收而吸收。因此，肥胖是以不合理的饮食结构和习惯为主要诱因，导致胆道不利、脾虚失运，引起机体对饮食物新陈代谢功能的紊乱，变生痰瘀水湿，并通过经络、血脉而积于肌表、内脏乃至遍及周身，甚至连及胃肠、心、肝、肾等其他脏腑功能的失常，以形体发胖超乎常人或伴气短乏力、胸闷心慌等相关症状的一种综合征。肥胖的中药治疗应用中药治疗肥胖，必须遵循中医中药的理论。根据肥胖归属于一种特殊类型的“积聚”范畴和胆道不利、胆汁不畅是肥胖发病的核心观点，肥胖的治疗在改变饮食结构和习惯、适当运动的前提下，在中药的应用上应坚持以下两个原则:1.针对肥胖属于“积聚”范畴，采用软坚散结的方法以软化堆积过多的脂肪。包括活血化瘀、化痰除湿、消食通便等，以促使过多脂肪的转运、消耗。2.针对形成肥胖的核心环节——胆道不利，采用通利胆道、调节胆汁流量与胆汁成分比例，以调节饮食物的消化吸收和排泄，阻止痰瘀水湿的进一步形成，既能控制、降低体重，又能阻止体重的反弹。目前已有临床与实验研究表明有不少的中药具有一定的减肥效果，如大黄、山楂、决明子、首乌、苍术、茯苓、薏苡仁、泽泻、荷叶等。结合研究结果，着重介绍以下几味中药的减肥作用。1.人参:多数人对于人参在减肥中的应用感到疑惑甚至质疑，认为人参能健脾开胃，增加食欲，从而使患者吃得更多，吸收更多，体重就更重。其实，这是一叶障目的看法。前面已经谈到“胖人多痰湿”，而产生痰湿的关键在于脾气不足、运化水湿功能紊乱所致，所谓的“脾为生痰之源”。因此，祛除痰湿的根本就是健脾补气。人参在减肥中的应用与其补益脾气有关:它通过健脾补气增强脾的运化水湿功能，从而既能促使清除已经形成的痰湿，又能阻止新的痰湿形成，并能加速饮食物的转运，与现代医学中“燃烧脂肪”的概念类似。同时人参又有很好的补心气功效，通过增强心气以调节血管、加快血液流动，清除瘀血并阻止新的瘀血产生。因此，将人参与消食化积、祛湿化痰、活血化瘀、利胆软坚等药物同用时，具有良好的减肥效果。2.白术:白术具有健脾补气、燥湿利水的作用，其在减肥中的作用可谓是标本兼治:通过健脾补气以恢复和增强脾的运化功能，既能调节饮食物的消化、吸收与排泄，又能转运多余的饮食物而阻止痰湿的产生；通过燥湿利水以清除痰湿、杜绝痰湿产生，并能直接泄浊消脂而减肥。白术的减肥与其具有一定的润肠通便作用也有一定的关系，但用量宜大，多在15-30克。3.山楂:山楂在减肥中的作用与其具有消食化积、活血化瘀的作用有关。它能消食化积，即消化饮食、促进消化、祛除积食；又能通过活血化瘀促进血液运行、清除积滞瘀血。同时山楂还能保护脾胃，预防其他药物和物质对脾胃的损伤。4.玄明粉:玄明粉在减肥中的应用常常被认为是通过通便而具有降脂减肥的功效。其实这只是它其中一点。玄明粉的减肥作用更重要的在于其具有咸味软坚、通利胆道的作用，因此它能促使增加胆汁流量，从而利胆减肥。无论是临床还是实验研究都表明，玄明粉在肥胖患者中的应用通便作用并不明显，但其确能通过利胆、软化脂肪而发挥减肥效应。5.荷叶、荷梗:作为水生植物，荷叶、荷梗具有祛湿泄浊的作用，既能清除湿浊等体内垃圾又能杜绝新的痰湿产生，从而达到减肥的目的。6.薏苡仁:薏苡仁的减肥作用已经得到临床与实验的证实，主要通过两条途径发挥作用:一来能健脾益气以恢复和增强脾的运化功能，二来能利水渗湿以清除痰湿，且阻止新的痰湿产生。7.三棱、莪术:作为行气活血的药物，三棱与莪术在减肥中的作用主要集中在三个方面:活血化瘀以促进血液的运行、清除积滞的瘀血、调节血管的弹性；通利胆道以促使胆汁的分泌、排泄，调节饮食物的消化、吸收、排泄；消食化积以促使饮食物的消化、消除积滞的饮食。8.虎杖:虎杖在减肥中的作用非常重要，它能通过多条途径发挥作用:一来具有显著的利胆作用以针对形成肥胖的核心——胆道不利，发挥通利胆道，调节胆汁的分泌与排泄；二来它良好的利湿功效能杜绝形成肥胖的直接病因——水湿，以绝生痰之源；三来它确切的活血功能祛瘀通脉、调节血管弹性、清除堆积的瘀血；四来它还有一定的通便效用，能将导致形成肥胖的痰瘀水湿祛除体外。9.鳖甲:对于鳖甲在肥胖中的应用也多有诟病，认为鳖甲为滋阴补虚药，不适用于减肥。其实，鳖甲的减肥作用可以通过两个方面实现:它作为软坚散结的专药，鳖甲能软化堆积的脂肪，配伍虎杖能将脂肪排出体外；其次作为补益肝肾的要药，鳖甲调补肝肾以治本，配伍虎杖以调理肝胆功能，尤其适用于以胸腹部脂肪堆积为主的向心型肥胖。特别是对于伴有高血压的肥胖患者，鳖甲既能软坚散结又能平肝潜阳。应用鳖甲减肥在一定程度上还能预防减肥后的反弹。10.旋覆花:旋覆花在减肥中的作用值得重视和研究。作为一味化痰药，旋覆花能清除引起肥胖的痰湿之邪；同时旋覆花又是一味咸味的药物能够软化堆积的脂肪。临床上可用于减肥的中药还有很多，但利胆软坚、益气化瘀、清除痰湿应当是指导组方用药的重要法则。总而言之，通过减肥，既能治疗肥胖以恢复和维持健康的体重，又能通过减肥而预防或治疗与之相关的一些继发疾病，同时还能改善患者的心理、精神状态，从而改善和提高生活质量，使健康长寿成为可能。因此，减肥不但可能而且必然，而中医药在减肥养生中的应用前景广阔，大有作为。

百合

杨柏灿

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