备注：相对有点专业知识的讲稿，非给大众科普的小文章。今天给大家分享几个神经性胸痛的病例。刘某，男，泰安市，普通职员，35岁，进诊室，自述左前胸针刺样疼痛两年，加剧一个月，医院检查的心电图，心肌酶检查，无明显异常。望此患者身高厘米，整体观察敦实，肌肉紧实，大圆脸，有些许痤疮，面色略带红，爱憨笑，性格不急，唇色暗红。知其真心求医，态度诚恳，神色正常，此病必定好治。切诊：脉象整体压力大，有上涌之势头，知其为高血压患者。询问患者近期是否有外感史，及疼痛症状，患者回答没有，顾告知其血压高，大体在--/95--之间，患者自述，确实血压高多年，几次测量大都/左右，因家族高血压史，自认为血压降不下来，故而从未服降压药。中沉取滑缓，浮中取弦中带滞。左手脉关部郁弦带紧，右手脉关部滑缓，结合其体质壮，脉象偏于实，无表症之症状和脉象，无需解表。（因我门诊病看病节奏快，常见病，大都控制在5分钟，重症和疑难病花费时间会比较长。很关键的一步就是，先看表里，首先解表，我的临床观察伤寒病仍然占非常大的比例，需要解表的内科病种很多，不过用单纯的麻黄剂，桂枝剂，附子细辛剂，原方少，多合方柴胡剂，以达到表里同治，以枢机达表，及里的目的）脉象症状分析其病机为肝郁气滞，瘀血痰湿郁滞胸部，弦则气郁，滑则为痰，弦涩加其唇色，针刺样固定部位疼，知其为瘀血。望其舌苔白腻，舌质暗红，略有齿痕，中部略凹陷。问起还有其他不适，自述饮食二便睡眠可，平素无明显不适。故以瓜蒌薤白半夏汤，通阳气，开痰郁为主。四逆散疏通左手关部郁弦紧象。面唇色暗，针刺样疼，为瘀血故，加活血药，面色油，有痤疮，泛红光，用丹参这种凉性清热活血为宜。加桔梗，因为桔梗这味药，《神农本草经》说：“味辛，微温，主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐惧气，生山谷。”胸胁部疼痛我必加之药，但是桔梗具有排痰涌泄之力，不可量太大，否则容易致人呕吐，用其去实，10克足矣。桔梗升提开结之功效亦很好，多3--5克，即可有提壶揭盖之妙。参苓白术散即是此用。瓜蒌薤白半夏合四逆散7剂瓜蒌20克薤白10克清半夏10克丹参20克桔梗10克柴胡10克枳实10克赤芍10克甘草10克二诊，2.14日，上方后胸部刺痛减轻，憋闷减轻，血压降到/92，脉象郁滞减轻，仍弦滑，痰郁仍有，原方继续服用一周。三诊，2.21血压已经平稳，/85，胸疼频率比较低，偶尔发作，但有点焦虑，即便每天疼一会儿，也不舒服，血压已经正常，脉象郁滞减轻，弦减，仍有滑缓，略上涌顶指，这种胸疼，当属神经症状疼痛，是胸廓间浮热，窜扰心神，诸痛痒疮皆属于心，血压已经降正常，脉象不甚实，弦紧郁象已破开，故不需再用开迫去实法，继之以三黄泻心汤，小剂清泻之，略微苦降之，大黄3克黄连3克黄芩8克，7剂服药一周没有在胸疼，血压一直平稳。故让其停药。临床很多胸疼患者，心脏检查无明显异常，青壮年多见，检查诊断为肋间神经疼，或者官能症，有说不用治的，有说不知道怎么治的，中医处理起来却相对简单，疗效很好。上述病案中属于火热扰心的类型，这种的因为火热导致神经敏感，人变得有点燥，脉象多滑缓偏于燥数之象，重在清热，降火，降敏感。其实，我们治疗的胸痛患者，肝郁气滞类型最多，柴胡剂最好用，柴胡症也好区分，柴胡是弦象为主，左关脉查独，木气郁滞，重在生发透郁。其中又分为表气郁滞的，柴胡剂加表药，比如柴胡桂枝汤，柴胡荆防汤，柴胡葛根汤，里气郁滞，柴胡剂加里药，比如柴胡陷胸汤，柴胡温胆汤，大柴胡汤。举一个病例，女，刘某，40岁，因与孩子生气后胸疼胸闷月余，自己觉得是生气了，服用开胸顺气丸，有一点效果，又服用木香顺气丸，槟榔四消丸，已经伤着脾胃，不能吃饭了，拉着肚子了，胸部仍然憋闷疼痛，后打听到我处就诊，诊脉，双脉弦紧，略浮，而弱，问其除了胸疼之外，累吧？颈椎难受吧？后背涨吗？腰酸吗？回答这些症状都有。处方，柴胡15黄芩10半夏10党参10炙甘草10葛根20桂枝10赤芍10枳壳10茯苓10苍术10生姜3片大枣6枚3剂，药后微微出汗，打嗝放屁，症状基本消除。处方思路很简单，脉象弦紧，有浮象，但弱，此女木形人，肤色白，皮肤软，湿润，胸部不适，乏力，用柴胡桂枝汤。颈椎疼，头项僵硬，加葛根20，成桂枝加葛根汤，后背涨，肝气横逆，加枳壳，成四逆散，腰酸，为肾着，脾虚生湿，沉于腰府，加茯苓苍术，成肾着汤。此患者，以为自己是因为生气导致的胸痛，这确实也对，毕竟是生气后才出现的胸疼，但是因为在生气的同时，她可能着凉了，受寒了，或者本身就有寒湿在表的慢性表证，处理起来，如果只顾一味的疏肝破气，那么表气就更不容易开，而且像她用了木香槟榔，木香顺气这些开破的药都有伤中气，幸亏气馅不甚，我们还是用太少两治法，以柴胡桂枝汤枢转少阳，透达太阳，还是可以解表。其他的药是随证加一两味，不加亦可，锦上添花亦可。药后汗解，内外气一通，打嗝放屁是常有的事情。此处特别值得一提的是，乏力的症状，临床上大部分的表症除了从脉象上来把握之外，症状上最突出的是乏力，而太阳之为病，发热，头项强痛而恶寒，这种典型症状，不是没有，也很多，但是问患者很难问出来，因为现在的太多的人是无知无觉，麻木的状态，等吃药治好了，有劲儿了，他才知道原来自己以前是没劲儿的。另外还有两种类型，也多见，一个是久病入络的香附旋覆花汤。孙某，男，65岁，公交车司机，瘦高个子，青黑色的脸，面带忧郁，愤懑，看病时愁眉不展，自述胸胁腹部疼痛胀满多年，疼痛感不甚明显，但每每牵扯作痛，舌苔腻，舌质淡紫色，中间凹陷，这是中气不足，郁久而成，成悲观情绪，抱着试试看的态度，第一次来，直接被我委婉劝走了，因为他是下午我快下班的时候来看病，看一天病最后的时候往往精力不足，处理这种神不使的病情，太过疲惫。一看他那种囧苦郁闷的样(?_?)，就是一种典型的神不使的病。平时治疗抑郁症，焦虑症，还有一些民间所谓的一些虚病的时候，一定要调准时机，一个是我自身状态要好，否则会病气传染，最差也会影响情绪，另外一个天时要好，不去查黄历的话，至少也得让患者择日上午来看。这个患者后来又来了，我一开始用的四逆散合温胆汤，无效，后面调方为香附旋覆花汤，用上之后效果就比较明显，对于这种多处求医，多年求医无效的，能给2到3次机会就很不错了，每一次也就是三副五副的药，香附旋复花汤有个典型的症状，就是牵扯拽拉疼，旋覆花的那种特殊的苦味，加上香附茜草的那种辛味，可以窜开这种郁结，但这些药对胃不好，后续要以调理脾胃，建运中州收工。治疗抑郁症，先期一定要开他的郁闷，让他的神和气正常点，活跃起来，后续就能接受你的治疗，后面不管快点慢点，他总归一天比一天活起来，活的有劲头了，不那么沉闷抑郁了，所以会慢慢的好。而治疗焦虑症，有点和这个不一样，焦虑症容易见效，但是也容易失效，反复性大，就像个跳蚤一样，很不稳定，所以前期的医嘱比较重要，告诉患者，你这个病可能三副药下去就会见好，但是鉴于病情，很可能会有波动。因为很多焦虑症的患者有失眠的问题，三副药下去，睡眠好了很多，病人就会特别的兴奋，甚至到处夸你神医，但是呢，我们觉得她吃这个处方特别对症，效不更方，再一次开一样的一个方子，让她继续吃他就却又睡不着了ヽ(‘ー`)ノ，他就又变得重新焦虑起来了。如果我们调了药方，他又会说我吃第一个方子好好的，你看你调了之后我又睡不着了吧？(=_=)这是个难点。这是个半瓶子醋，乱逛荡的，这种的基调是血虚阴亏。这种类型的人的胸疼往往伴有长期的体质营养不良的表现，这就是今天咱们讲的胸疼的第四种常见病机。举一个病例，李某，女，公务员，40岁，瘦弱，肤白，方形脸，说话快，眼神游移不定，多疑，胸部憋闷疼痛，伴心慌，心悸，长期有气短乏力，肠胃不好，容易上火，也容易胃疼，腹泻，走路无力，月经量少，舌苔白，略白腻，舌头中间凹陷，舌质淡，舌尖略红。这个舌苔不是典型的阴虚或者血虚的舌苔，最起码不是中医诊断学教材上讲的那种瘦红舌，舌苔薄或者无，把握她的阴血不足，更多的是通过的整个的体质，还有脉象，脉象是一种濡细无力，带弦，是以阴血不足为体质，中气虚弱夹湿为本质，她的胸部疼痛是一种不荣则痛，所以我用炙甘草汤，炙甘草15桂枝10麦冬10阿胶粉6（冲服）麻仁10生地20人参10陈皮10砂仁3生姜3大枣6黄酒1两按照伤寒论，原方炙甘草汤的用法的话，熬出来的汤是特别的浓稠的，很营养的一个汤，因为她的脾胃虚弱，而且明显的有湿象，我用了小剂量的，稍微加了点健运脾胃的陈皮砂仁，试图用这些健胃的药把麦冬阿胶麻仁生地，这些滋润的营养品给它补充进去，就像一个低血糖的人，嘴里含上一块糖或者一口巧克力，心立马就能稳住一样，这炙甘草汤用对基本上就是一副药，就能减轻了。我早期坐门诊的时候啊，是不开贵药的，可能自己穷学生当惯了，那些年太难了，所以很多年没用过阿胶人参这类贵点的药，后来，发现有一些病就是个炙甘草汤症，用党参代替人参起不到作用，经常不加阿胶，也总是觉得缺点东西，后来就我们把阿胶打成粉用，就完全可以用的量少一点，也可以起到很好的作用，我以前用的是福牌的阿胶，她比东阿阿胶便宜一半，质量还可以，现在用同仁堂产的阿胶，口感偏于甜，腥味也少，用着效果也可以，一般的就在五六克左右，可以熬好药化在里面喝，也可以直接冲服。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇


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