一、通用证候

（一）通证：食少饮多、多次输液抗生素激素治疗（病史），脉不流利、浮沉并见、偏弦，水（身着棉衣、难以平卧）火（口苦、胸中烦热）同见于一个部位，呕不出来、拉不干净、咳不出来、咯不出来，但其后觉暂舒；

（二）上焦：食饮热后流清涕、交替鼻塞，持续胸闷、胀、痛、吸气困难，难以平卧，甚呕恶痰涎，牵扯疼痛，卧则咳嗽；

（三）中焦：喜烫水、晕车吐痰涎、易呕（刷牙干呕）、心下韧、心悸、气上冲、头眩；

（四）下焦：肠鸣沥沥、易下利；

（五）体表：局部恶寒、肉瞤动、水环（面诊）；

二、生理病理

（一）实质结构

三焦为六腑之一，三焦应该是一个有形的脏器，是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等）；所有脏腑都分居在它上、中、下三个地带受着它的包裹与保卫。同时心包络与它相为表里肌腠（腠理）为它的外应。

（二）生理功能

主要是行水。不过水在它的上、中、下的不同历程当中可以产生“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如渎（如水之沟渠）”的不同生理现象。同时它又为肾之火腑主宣通气、血、津液。

（三）病理变化

大多为水饮泛滥形成肿胀，少数为气郁（“气分”）血瘀（“血分”）。但气郁则水不行“血不利则为水”仍与“水分”密切相关。其发病虽有上、中、下的侧重不同但每互相牵涉甚则弥漫三焦。其致病来源虽往往来自分居当地的脏腑，但于共同症状之中仍有焦膜病变的特点存在。

三焦辨治

一、上焦病变

总述：病多来自心、肺。初则胸中清阳之气为寒、饮、湿热、痰浊所郁，其后有形之邪水饮、痰浊亦可流布胸、胁。

1、气郁

临床表现：胸中气塞胸闷呼吸短促，或兼喘息咳唾者；

病机：湿痰壅阻，上焦焦膜气机被郁致胸痹，进而影响肺气难以肃降而上逆；

方用：茯苓杏仁甘草汤或橘皮枳实生姜汤合苏子降气汤；

药用：茯苓、杏仁、甘草、法半夏、紫苏子、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜；若胸中气逆甚者当加枳实；

兼夹：

（1）挟寒

临床表现：胸背引痛、呼吸咳嗽时比较明显，脉寸弱关、尺弦舌淡苔少白润；

病机：寒邪闭胸，上焦焦膜之气痹阻，以致肺气上逆；

方用：栝蒌薤白白酒汤

药用：栝蒌实、薤白、白酒（若无未成熟的栝蒌实可以栝蒌壳、栝蒌子和枳实代之）；

痰甚：若卧则咳唾气短加剧，心痛彻背，且脉兼滑者，属上证兼上焦焦膜痰聚偏甚，当于方中加法半夏。

（2）挟热

临床表现：咽喉微红而持续梗阻，或心烦呃逆，脉濡，舌边尖红苔白；

病机：湿痰痹于上焦之表，胸中郁热；

方用：上焦宣痹汤合栀子豉汤；若兼肺中郁热，致气促而干咳阵作身热自汗者，可合泻白散；

药用：郁金、枇杷叶、射干、通草、淡豆豉、栀子；肺中郁热加桑白皮、地骨皮、粳米、生甘草。

（3）肤胀

临床表现：通身肌肤胀急，其形如肿，按之并不凹陷；

病机：外挟风寒阻滞卫气，属焦膜之表-腠理-卫气郁滞为病；

宜宣散焦膜腠理之卫气，方用：《医宗金鉴》木香流气饮加减；

药用：广木香、陈皮、白芷、香附、苏叶、枳壳、厚朴、莪术、白术、茯苓、炙甘草、生姜、柴胡。

（4）气臌

临床表现：肤胀缠绵不已，致腹部膨胀弹之空鼓，然皮色苍厚而不光薄；

病机：中焦焦膜之气郁滞使然；

宣通腠理焦膜表里之气，方用：木香流气饮或仿《儒门事亲》木香槟榔丸；

药用：前方再加槟榔、沉香、青皮、大腹皮之类。

2、水饮

（1）悬饮（水结胸）

临床表现：咳嗽痰不易出，气喘不能平卧，胸胁胀满，咳嗽时胸胁剧烈引痛甚至上引缺盆，或渴或不渴，或干呕或虽有痰、水、涎沫而不易呕出；

病机：水饮停聚于胸胁，导致上焦焦膜气结；

治疗：攻逐水饮以破结；

方用：十枣汤

药用：以大戟、甘遂、芫花捣散再以红枣汤送服；

补充：若水气甚而凌心则可致患者心悸、气短，因表寒已解而漐漐出汗者，仍应以十枣汤急逐上焦水饮；

兼夹

1）心阳欲脱

临床表现：心悸甚、气急欲脱、汗出如珠、脉疾或弦大者；

治疗：切不可用十枣汤攻逐伤正，急固欲脱之心肾阳气兼以温化水饮，待正气回复后再随证治之。

方用：急投真武汤合苓桂术甘汤及参茸黑锡丹；

药用：人参、肉桂、炮附片、茯苓、生姜、白术、炙甘草、五味子等煎药送丹；

2）挟寒（寒实结胸）

临床表现：现症同“十枣汤”证，且痰出清稀，背寒肢冷；

病机：寒饮结于上焦焦膜；

方用：栝蒌薤白半夏汤合白散；

药用：栝蒌实、薤白、半夏、白酒、桔梗、巴豆、川贝母；

3）伤及心阳

临床表现：可现振战、昏眩脉沉弦，或兼涩面白、唇舌俱淡甚则黯黑；

治疗：先用真武汤合黑锡丹待振寒及唇舌黯黑消除后，再随证治之。

4）挟热

临床表现：在咳唾胸痛、难以平卧的同时，出现痰出浓稠烦热、面赤脉弦滑数唇舌红，甚则发紫等症；

病机：水饮痰热壅闭上焦焦膜；

方用：泻白散合葶苈大枣泻肺汤加味；

药用：桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、葶苈子、红枣、栝蒌实。

（2）结胸（水盛热壅）

临床表现：若膈内拒痛，胸中胀满，甚或影响到上半身，难以自如运动，而似项强如柔痉状，气促喘急而难以平卧，甚或喉中痰涎上壅，微似锯声，然痰涎反不易咳出，心烦而身热，渴不多饮，小便深黄而短，脉弦数或兼涩者；

病机：水热壅闭上焦重证，且水势偏甚；

方用：大陷胸丸；

药用：甘遂、葶苈子、杏仁、生大黄、芒硝。

补充：水势滔天

临床表现：胸满肿胀连及缺盆背脊平满；

病机：饮邪充斥上焦，心肺之气无以藏，病势危重；

（3）皮水

临床表现：水饮外溢肌肤浮肿按之没指（凹陷），或渴或不渴，其脉亦浮，但不恶风寒，肢体疼重而骨节不痛；

病机：水饮溢于皮内腠理之中，属三焦焦膜外应组织-腠理之病；

方用：防己茯苓汤；

药用：防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。

（4）风水

临床表现：通身面目洪肿，脉多现浮象，或兼弦或兼紧，有些可出现身体难以俯仰，甚至骨节屈伸不利等症候；

病机：水饮外溢腠理，兼挟外风，外风干忤，导致腠理和经脉之中的营气痹阻；

治疗：总以宣通或开发焦膜之表-腠理，开通体表水津道路为要。

1）风水犯表，风偏重者

临床表现：兼现汗出恶风；

方用：防己黄芪汤；

药用：木防己、生黄芪、白术、炙甘草、生姜、红枣；

2）风水犯表，兼有郁热者

临床表现：兼现汗出恶风、身有微热、口渴、脉浮或兼数；

方用：越婢汤；

药用：麻黄、生石膏、生姜、甘草、红枣；

3）风水犯表，水饮闭阻营卫为主者

临床表现：兼现无汗恶风、身疼或腰疼而难以俯仰、或骨节疼痛（轻者酸重）而屈伸不利，不渴或口微干、渴，脉浮或兼弦紧；

方用：小青龙汤（或加石膏汤）；

药用：麻黄、桂枝、干姜、炙甘草、炒白芍、北细辛、法半夏、五味子；郁热者加石膏。

中焦病变

总述：病多来自脾、胃。或中气不能运化水湿或火为水郁而交结不解，甚则亦可弥漫上、下二焦。

1、水湿不运

临床表现：少气（呼吸困难而比较微弱）身重而肿，四肢沉重疼痛、麻木不仁，身寒肢冷，胁腹胀满，肠鸣大便溏泻，小便不利，甚则满腹胀大；

病机：脾阳脾气虚弱、水湿停聚中焦焦膜、兼水湿溢于腠理肌肉；

方用：实脾散；

药用：厚朴、炒白术、木瓜、广木香、草果仁、大腹皮、附子、茯苓、干姜、炙甘草、生姜、红枣。

兼夹

（1）兼涉血分

临床表现：在腹胀满的同时，可现心下坚硬有痞块，大如盘边缘光滑且亦较硬，腹壁有青筋等症，舌胖嫩少苔，脉沉迟甚则脉涩，妇人则往往经水不通，面黄浮肿且肤色光泽；

病机：肝脾同病、水湿瘀滞中焦；

方用：鳖甲煎丸（祛瘀浊水饮）；

组成：鳖甲、射干、黄芩、柴胡、鼠妇、干姜、大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、丹皮、瞿麦、紫葳、半夏、人参、虫、阿胶、蜂窠、赤硝、蜣螂、桃仁。

（2）阳虚阴凝

临床表现：若肿、胀反复发作，泄泻不止，厥冷不回；

病机：属焦膜兼它脏为病的危重难治证；

方用：急与附桂理中丸；

药用：生附子、肉桂、红参、干姜、炒白术、炙甘草。

2、水火交结

（1）结胸

1）小结胸（水火轻结）

临床表现：心下硬满按之痛，或自觉中脘烦热，大便不畅，脉寸浮关沉或现浮滑，舌尖红、中心苔厚或腻、其色或白或黄者；

病机：痰饮与火结于中焦焦膜，偏热实而病势较轻；

方用：小陷胸汤；

药用：栝蒌实、法半夏、黄连。

2）大结胸（水火重结）

临床表现：心下至少腹硬满而痛不可近，上达胸膈则膈内亦觉拒痛，有的影响到头的转侧（转侧时牵引胸痛并非颈项强直所致），呼吸气短，心烦口渴，舌上干燥，大便秘，午后稍有潮热者；

病机：水火交结于中焦焦膜的重证，病势重；

方用；大陷胸汤（峻猛攻逐散结）；

药用：甘遂、生大黄、芒硝；

3）波及（上焦）胸膈

临床表现：膈内拒痛，胸满喘促，甚或影响头胸的运动，而如柔痉证；

方用：大陷胸丸；

药用：在汤的基础上加葶苈子、杏仁、白蜜；

4）寒实结胸

临床表现：亦可现心下至少腹硬痛而手不可近，无火热之象，其脉多沉紧；

病机：寒水结于中焦焦膜，水势偏盛；

方用：白散（辛热祛寒、峻逐水饮、以破其结）；

药用：桔梗、巴豆霜、贝母。

补充：危证不可下

1.虽结胸，但其脉不沉，而反现浮大鼓指之象，且烦躁特甚，则属里结之邪过于盛实，致人体阳气不藏于内而外越欲脱的危证；

2.有大结胸证，或兼现下利不止水浆入口即吐的，则属邪实结于里而脾胃之气将败的危证。

上述两种均存在正气将亡，所以治疗时都不可以轻率攻下。

（2）痞证

1）水火交痞

临床表现：现心下痞闷（或见满），或有时隐痛按之如薄板（韧而不像结胸按之石硬）而无痛、硬，脉现寸浮关略沉弱者；

病机：水饮郁火痞塞中焦，脾胃之气不足；

方用：半夏泻心汤；

药用：法半夏、干姜、黄芩、黄连、党参、炙甘草、红枣。

兼夹

Ⅰ.水饮偏盛

临床表现：心下痞满或脘腹阵痛，或中脘、胁下按之有水声，水谷不别，腹中切痛即雷鸣下利，且泄泻次数很多（日行五、六次以上甚则十余行），大便内有食物残渣，典型者亦可水粪杂下，或干呕或嗳出食物的原有气味；

方用：生姜泻心汤

药用：半夏泻心汤减量干姜重用生姜；

Ⅱ.寒饮停蓄中焦

临床表现：在心下痞闷疼痛的基础上，常现全身恶寒、伴随汗出，脉反沉紧，舌苔白等症；

方用：重者当用真武汤；轻者当用苓桂术甘汤；

药用：茯苓、炮附片、生姜、炒白术、炒白芍；或茯苓、桂枝、炒白术、炙甘草。

2）火气痞

临床表现：心下虽同样痞满，但按之自软，心烦不安，其脉关上浮，舌尖边较红，苔色较黄者；

病机：焦膜相火内郁，变生为病理性的相火郁滞；

方用：大黄黄连泻心汤

药用：仅用大黄与黄连两味，亦可加用黄芩，但应将药打碎至小于绿豆，用沸水浸泡15s左右绞取汁服始效佳。

3）痰气虚痞

临床表现：心下痞闷或痞满或兼心下微硬如薄板，同时嗳气特多，久久不除甚至或久呃不已；

病机：脾胃气虚且痰饮停蓄中焦焦膜，兼致冲脉之气上逆；

方用：旋覆代赭汤；

药用：旋覆花、代赭石、红参、炙甘草、大红枣、法半夏、生姜。

下焦病变

总述：病多来自肝、肾。来自肾者往往水气偏盛；来自肝（有的及脾）者往往瘀血较多。若肝肾同病，则病情更为恶劣。

1、水气冲逆（奔豚病）

临床表现：脐下悸动，或腹中痛，气从小腹或少腹上冲胸咽；

病机：下焦有寒，欲动肾水加汗动肾气，循三焦由下而中而上冲逆；

治疗：宜祛寒助阳或兼化其水。

（1）若太阳之表的寒风未罢者

方用：可先灸小腹关元或针核之上一壮，再服桂枝加桂汤

药用：即在重用桂枝的基础上加大红枣、炙甘草、生姜及炒白芍；

（2）水气甚者

临床表现：小便不利、脐下悸、欲作奔豚者；

方用：无论其有无表证，均可内服茯苓桂枝甘草大枣汤；

药用：重用茯苓、桂枝、大红枣、另加小剂量炙甘草；肾阳虚者则应以肉桂易桂枝。

（3）气逆较重

临床表现：常现眩晕肢麻、易惊易怒者，兼发作欲死或兼往来寒热等症；

病机：素体血痹肝郁，下焦水饮郁热、兼惊恐伤肾肾气上冲；

方用：奔豚汤

药用：甘草、川芎、当归、法半夏、黄芩、生葛、白芍、生姜、李根白皮（桑白皮代之）。

（4）水逆较重

临床表现：咳喘胸满或痛甚则不能平卧；当投以小青龙汤等温散寒饮之剂后，患者咳喘胸痛虽减，但仍现多唾涎沫，口干消渴，小便不利，气从少腹上冲胸咽，或可伴随面目身体四肢都出现浮肿，腹部胀大或手脚厥冷、麻木，或面红如醉皮色光泽，目下如有卧蚕，脉沉紧或寸沉尺微者；

病机：中下焦焦膜水饮，挟肾气上冲胸咽，同时兼有阳明郁热及血痹；

病机分析：

从患者咳喘胸痛与不能平卧数症来看，似属水停心下、甚至欲成水结之势的上焦焦膜证；

然从其腹部胀大、小便不利、其脉尺微等证来看，则知其中焦与下焦亦有水蓄且有肾气不足之机；

加之患者尚具气从少腹上冲胸咽的奔豚现症，故知其咳喘不能平卧，乃属肾气挟下焦水饮上逆且以水饮之势偏甚所致；

其它如多唾涎沫，亦属水气上泛所致；

口干消渴，则属水聚而反致气不布津所致，故饮水稍多常可致眩晕而呕；

身体四肢浮肿、皮色光泽，皆属水饮外溢腠理所致；

手足厥冷则属水饮郁阳、阳气不布四肢所致；

至于面红如醉一症，理当为阳气内郁于阳明经化为郁热循经上冲于面；

另外，如手脚麻木一症，乃属血痹所致。

方用：茯苓桂枝甘草大枣汤；待奔豚冲气平息后再投苓甘五味加姜辛瞎杏大黄汤；

药用：茯苓、甘草、五味子、干姜、北细辛、法半夏、杏仁、生大黄；亦可加入当归尾散血痹；

补充：预后欠佳

若下焦水饮之证中兼现脐肿、腰痛、不得尿者，则属兼有脾肾将败之机；

若兼现阴囊潮湿、或竟出水，足心平满，面反瘦，脉伏不出者，则属水饮充斥下焦阳气反不胜邪；

若兼现脉出不沉反现弦大鼓指者，乃则属水饮之邪盘居下焦，阳气外越，即将亡脱之证；

2、瘀浊积结

治疗要点：无论水臌还是血臌，均多属来源于肝肾的焦膜病，此类疾病宜及早运用中药且剂量宜大，尚可取得一定的疗效。

（1）水臌（名曰血分）

临床表现：病人胁下（有的包括两胁）素有痞块，或下达脐旁，小便不利而渐至腹胀满，或下肢水肿，妇人则往往经水前断（在肿胀之前已出现经闭）其后才腹部逐渐胀大而发为臌胀之病；

病机：肝经瘀浊化水，水蓄下焦焦膜，满溢中焦；

治疗原则：理当化瘀为主，同时兼用入血分利水湿之品；

方用：参照琥珀人参丸；若胁下有痞块不散者，尚须合用鳖甲煎丸。

药用：人参、五灵脂、琥珀、肉桂、炮附片、赤茯苓、川芎、山甲等，或加田七、黑豆按法制成丸剂以图缓攻渐消；

（2）血臌

临床表现：从心下、两胁、直至少腹都硬满作痛，按之即觉呼吸不能通畅，但无气喘现象，嗜卧，卧时不易转侧，一身及面目都出现黄肿，或肢体不肿而单腹胀，大青筋显露，脉沉弦兼涩，唇、舌多红或黯，舌面少苔或一侧出现黄苔等；

病机：肝经瘀热挟湿，致使血不循常道，而瘀积于中下焦焦膜，形成血热湿浊交结之势；

方用：参照调营饮（化瘀破结兼逐瘀利湿）；

药用：莪术、川芎、当归尾、玄胡、赤芍、瞿麦、熟大黄、槟榔、陈皮、大腹皮、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、官桂、甘草等，尚可加入琥珀、五灵脂、炒山甲；

兼夹

1）胃气已败

临床表现：兼现呃逆时作

方用：宜将上述丸剂改为汤剂重用人参加法半夏等降逆之药，煎成较浓之汁缓缓少量啜饮，再结合西医调整水电解质平衡之药，及白蛋白静脉缓滴，或可缓解病情；

2）肝与焦膜邪气渐陷心包

临床表现：水臌血臌的患者有的或现稍有潮热神识稍有迷糊；

方用：至宝丹；

3）焦膜气分湿热，湿邪偏重，渐陷心包，而未完全陷入血分

临床表现：若其神识属朦胧，兼现面垢、舌苔厚浊；

方用：主宣泄少阳三焦而开厥阴之表，开通内陷心包之邪外出之途；不宜过早用至宝丹，而宜在结合水臌、血臌治法的同时重用菖蒲郁金汤，或重用鲜菖蒲或干石菖蒲、郁金、鲜竹沥少佐姜汁合玉枢丹；

4）邪气骤陷厥阴，肝经血分风热炽盛而妄行；

临床表现：合并呕血和大便出血等；

方用：急宜千金犀角散加减；

药用：犀角末冲服合用黄连、白头翁、栀子炭、茵陈煎汁再加2～3粒云南白药保险子研末后冲服，而不能拘泥于西医禁饮之限；

补充：难治

血臌病现舌苔现白滑，则说明其尚兼脾肾阳虚、甚至木尅土之机；若随着病情迁延日久，病呈无尿，则属肾气已败其病难救。