辨治

年12月25日二诊

年1月2日三诊

按

患者因咳嗽反复2年未愈来诊，初诊时用小青龙汤加石膏稍效，二诊根据患者咳嗽的特点、发病时辰等重新确立病机，治疗得效。患者咳嗽明显的一个特点是咳则二便失禁，咳甚时欲呕，咯白色黏痰。《内经》中有：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗矢…肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。”可见患者咳嗽与肾、膀胱、胃、大肠有关。患者咳嗽的另一个特点是咳以下午5点左右较甚，下午5点为膀胱及肾经脉流注之时，故李师考虑患者咳嗽主要与肾、膀胱有关。《伤寒论》中治疗肾、膀胱咳嗽的主要有真武汤、猪苓汤，两者一温一清，判为两途。患者咯痰稠黏，且小便不利，考虑水热互结，故选用了猪苓汤。《伤寒论》第条：“少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”第23条“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”患者手足冷，而咯痰稠黏，说明内有郁热。《伤寒论》第条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”故李师在猪苓汤基础上再加四逆散以解郁通阳，并配伍旋覆花、代赭石降上逆之胃气，顽咳终获治愈。[潘佳蕾,李赛美.李赛美经方运用举隅[J].中医药通报,,14(4):27-28,31.]

猪苓汤方

．若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

．阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

．少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎，各一两）

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。

四逆散方

．少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

李奕诗袁颢瑜

李赛美

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