瓜蒌薤白半夏汤源于东汉?张仲景《金匮要略?胸痹心痛短气病论治第九》，由瓜蒌、薤白、半夏及白酒组成，是临床治疗胸痹心痛的常用方。何庆勇老师擅用瓜蒌薤白半夏汤治疗急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS）并取得较好疗效。急性冠脉综合征是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的临床综合征。ACS患者常伴有发作性胸痛、胸闷等，可致心律失常、心力衰竭甚至猝死。本文仅就何老师运用瓜蒌薤白半夏汤治疗ACS的经验介绍如下。

1对瓜蒌薤白半夏汤的认识

清?尤怡《金匮要略心典》曰：“胸痹不得卧，是肺气上而不下也”“心痛彻背，是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣”。指出痰饮壅肺致“不得卧”，胸中的阳气被痰饮所阻，不能通达于背，故“心痛彻背”，于通阳散结、豁痰下气的瓜蒌薤白白酒汤中加半夏降逆逐饮，故“瓜蒌薤白半夏汤主之”。何师认为，瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌性甘、微苦、寒，可涤垢腻之痰；薤白性辛、苦、温，功擅通阳散结，行气导滞，且薤白臭秽，用以通秽浊之气；半夏性辛、温，可降逆化痰、消痞散结；白酒性甘、辛，可助药力、通血脉。全方共奏宣痹化痰、通阳消痞之功。

张仲景认为，瓜蒌薤白半夏汤的方证是“胸痹不得卧，心背彻痛”。经方研究者叶桔泉认为，瓜蒌薤白半夏汤的方证是胸窝部苦闷、疼痛、放射至肩背、喘息、咳唾、呼吸困难、咯痰或呕吐、心下痞硬，脉多沉细、沉紧者，症见无热，偏寒者。冯世纶、张长恩认为，瓜蒌薤白半夏汤的方证是胸闷心痛、咳逆短气。何师认为，瓜蒌薤白半夏汤的方证是胸闷胸痛、后背心疼痛、严重时不能平卧，苔腻、脉弦滑。其核心方证是胸闷痛、后背心痛，苔腻。

2运用瓜蒌薤白半夏汤治疗急性冠脉综合征的经验

2.1方证辨证与抓主症：主症是胸闷痛、后背心痛，苔腻。方证辨证是一种独特的辨证模式。何师认为，所谓方证，是指与某方剂具有对应及契合关系的病证，与瓜蒌薤白半夏汤相契合的方证为胸闷痛、后背心痛、苔腻。“方证辨证”是在对临床资料进行分析、比较及鉴别基础上，辨别临床病证与方剂的对应和契合关系的方法。运用方证辨证时，要求病证与方剂之间的药味对应、药量对应及煎煮法对应，关键在于探求病情与方证之间的契合关系，增强选方针对性，其优点为方证相应则效如桴鼓。胡希恕明确指出，方证是否辨得准确决定其疗效的好坏，方证辨证是辨证论治的尖端。

抓主症可以“立旗鼓使人知有所向”，临床上一些急危重症如ACS患者，常病见多端、错综复杂，一时难以明确病机，可选择一、两个最突出的主症选用经方，主症一平，则病入坦途。何师参考古今医家在方证辨证的见解，并结合自己的多年临床经验，主张“方证辨证”“抓主症”，强调“有是症用是方”。凡符合“胸闷痛、后背心痛、苔腻”方证的ACS患者，用瓜蒌薤白半夏汤治疗多有效验。

2.2取佳效关键白酒不可少：《金匮要略》用瓜蒌薤白半夏汤时加白酒一斗，同煮取四升，温服一升，日三服。关于白酒，曹颖甫认为，白酒即高粱酒，在《金匮发微》中直接名其高粱酒。何师认为，用白酒煎药可活血通经、散寒扶阳，且有引药入血分温通之功效，白酒煎药相当于现代制药工艺的乙醇提取法。临床实践表明，运用瓜蒌薤白半夏汤治疗ACS取佳效的关键是白酒必不可少，不加白酒则临床无效或疗效低微。具体煎煮瓜蒌薤白半夏汤时可加白酒、醋或黄酒。何师经反复实践对比认为，煎煮时加白酒比其他溶剂效果更好。关于白酒加入量的问题，柯雪帆等根据国家计量总局《中国古代度量衡图集》中的东汉“光和大司农铜权”(此权现藏中国国家博物馆)等有关文物资料核算，即东汉用药量1斗合今之ml，1升合今之ml。按照《金匮要略》原文，并结合临床实际，何师一般是加入～ml白酒直接煎煮；或加入～ml水，兑50～60ml白酒煎煮，此法强调水同白酒一并煎煮，而非煮沸后加入白酒；或由煎药房代煎后加20～30ml高度白酒后重新煮沸。

2.3注重相对剂量瓜蒌与薤白的比例：经方的相对剂量是指经方药物之间的比例，可反映经方组成的科学性、严谨性。何师在临床上十分注重经方药物的相对比例，特别是其中主药的相对剂量。《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤由“瓜蒌实一枚、薤白三两、半夏半升，白酒一斗”组成。瓜蒌一枚是50～70g，汉代一两为13～15g，故薤白三两为39～45g，瓜蒌与薤白的比例约为1∶1～1∶1.5。何师运用该方时注重遵循仲景所设相对剂量，强调瓜蒌与薤白的比例，瓜蒌常用15～25g、薤白常用15～38g。若舌苔厚腻、大便干或数日未行，痰热甚者，则加大瓜蒌用量；若心痛程度较重、频繁发作，全身怕冷，阳虚痹阻重者，则增加薤白的用量。何师强调，只有遵循瓜蒌与薤白之间的用量比例，才能发挥出原方科学严谨组方之效验。

2.4经方叠用：即将2首或2首以上的经方合用，适用于疾病复杂多变的情况。此法源于仲景，如桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是由桂枝去芍药汤合麻黄附子细辛汤。何师致力于经方叠用，如在本方证基础上，若症见舌有瘀斑、瘀点，宿有癥块，皮起屑，可在瓜蒌薤白半夏汤基础上叠用桂枝茯苓丸；胸痛、喜用双手捶打、喜热饮，舌黯，脉弦革，叠用叶氏旋覆花汤。

病例举隅：患者，男性，60岁。年3月13日初诊，主诉胸闷、胸痛反复发作3年，加重1d。患者3年前某夜间突发胸口发热、浑身发冷，医院急诊被诊断为急性非ST段抬高心肌梗死，治疗后好转出院。1个月前又突发心前区压榨紧缩感、胸闷、胸痛，放射至左后肩背，大汗出，乏力，有濒死感、意识清醒、视物模糊。医院诊断为ACS、急性非ST段抬高心肌梗死，经治疗症状缓解。就诊时再次出现压榨性胸闷、胸痛、喘憋。刻下胸闷、胸痛，每天发作数次，每次持续1～5min，喜用手捶打胸前，时有后背心疼痛、心慌、汗少、咽干、口干喜热饮，晨起咳嗽、咳痰色白质黏，脾气急，全身怕冷，舌淡、苔黄腻，脉弦滑。既往史：3年接受肺癌切除术，6年行结肠癌切除术。查全血肌钙蛋白I0.mg/L。诊断为ACS、不稳定型心绞痛陈旧性心肌梗死；肺癌切除术后；结肠癌切除术后。中医辨证为胸痹、胸阳不振、痰瘀互结，治以瓜蒌薤白半夏汤合旋覆花汤：瓜蒌25g、薤白45g、清半夏12g、旋覆花45g、茜草15g、桃仁15g、当归12g、柏子仁18g，水煎，1剂/d，药房代煎后加以20～30ml高度白酒后重新煮沸，分早、晚2次服用。3剂后，患者诉胸闷、胸痛、心慌缓解，汗少、咽干、口干减轻，全身怕冷好转，自述服药后从后背至左肩到前胸有温热、舒适感为发病以来所未有。继续服上方4剂后，胸闷、胸痛、全身怕冷均愈。

按语：本案患者症见胸闷、胸痛、时有后背心疼痛，苔腻，与瓜蒌薤白半夏汤的方证“胸闷痛，后背心痛，苔腻”相符，故用瓜蒌薤白半夏汤通阳化痰宣痹，同时考虑患者胸痛甚、频繁发作，适当增加薤白剂量。本案患者喜用手捶打胸部、喜热饮，符合旋覆花汤病方证，故用此方。考虑到本案患者有脾气急、脉弦滑，故用叶氏旋覆花汤兼以行气解郁、活血通络。此二方相叠服7剂后，患者胸闷、胸痛及全身怕冷症状均愈，可见经方叠用确有效验。

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